Nous poursuivons notre tour d’horizon de certaines mesures adoptées, éclairé des éventuels débats suscités, que nous annoncions dans une actualité précédente par la présentation du dispositif d’incitation au développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile au sein du dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé.

Si l’on devait reprendre chacun des projets de loi de financement de la sécurité sociale sur ces 10 dernières années nous ne pourrions que dresser le constat a minima d’une attention de nos parlementaires à la question de la prise en charge des patients en IRCT au gré de la publication tantôt d’un rapport de la Cour des Comptes [i], de celui du HCAAM [ii] ou encore de celui consacré à l’évolution des charges et produits de l’Assurance maladie [iii], ces « attentions » étant selon et parfois suivies d’effet. Ainsi en aura-t-il été lors de la loi de financement de la sécurité sociale de 2018 pour 2019 avec l’instauration du forfait MRC.

Le PLFSS de cette année semble s’inscrire dans cette tendance avec l’introduction d’un mécanisme de « bonus/malus », incitatif au « développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile au travers de l’instauration de catégories d’indicateurs pour lesquels des seuils minimaux de résultats seront requis » dans le cadre du dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé (i.e. dotation « IFAQ » – cf article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019).

Outre la qualité des porteurs de l’amendement, les arguments présentés au soutien de ce dernier introduit et voté en séance publique lors de la 1ère lecture devant l’Assemblée nationale [iv], sont circonstanciés et poursuivent une certaine logique, pour ne pas dire une logique certaine !

Ainsi :

« L’article 37 de la LFSS pour 2019 renforce le dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé (dotation « IFAQ »). L’article instaure un système de bonus-malus. Ce dispositif repose sur les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins qui sont mesurés tous les ans dans chaque établissement. Pour certains indicateurs, si un établissement n’atteint pas, pendant trois années consécutives et pour un même indicateur, un seuil minimal, il s’expose à une pénalité financière.

Lors du printemps de l’évaluation organisé en 2020 [v], l’article 37 ainsi que l’article 38 (financement forfaitaire de pathologies chroniques) ont été évalués par Madame la Députée Audrey Dufeu et Messieurs les Députés Julien Borowczyk et Marc Delatte. Au cours des auditions, de nombreux acteurs ont souligné la faible proportion de patients en autodialyse et dialyse à domicile en France. La HAS [vi], en 2013, a souligné que ces modes de prises en charge amélioraient la qualité de soins par rapport à une prise en charge en centre ou en UDM

Cependant, le modèle financement à l’acte ne récompense pas les établissements qui orientent leurs patients à domicile et incite au contraire à une activité sur site, au détriment de la qualité des soins et des finances de l’Assurance maladie

Le développement du financement à la qualité offre ici une réelle opportunité. Elle permettra, à défaut de mieux rémunérer les établissements qui atteignent les objectifs fixés de patients adressés vers une prise en charge à domicile ou en autodialyse, de pénaliser ceux qui ne développent pas assez ces pratiques et incitera les établissements à s’orienter vers des pratiques plus vertueuses

Aussi, le présent amendement propose la mise en place d’un malus en fonction des résultats des établissements en matière d’orientation d’un nombre de patients en dialyse à domicile et autodialyse. Il n’ouvre pas droit à une dotation complémentaire. »

Le Sénat lors de son examen va en voter la suppression au motif que « Les préoccupations des auteurs de l’amendement quant au développement insuffisant en France de l’autodialyse ou de la dialyse à domicile sont légitimes. Cependant, le recours à l’une ou l’autre de ces pratiques relève d’abord du colloque singulier entre le médecin et son patient. De surcroît, la précision apportée ne relève pas du niveau législatif puisque la définition des indicateurs est fixée par voie réglementaire. »

A la faveur de la navette parlementaire le dispositif va, finalement sans surprise être rétabli lors des débats devant l’Assemblée nationale [vii], la Commission des affaires sociales considérant au demeurant « les critiques formulées par le Sénat à l’encontre de cet article légitimes mais sévères ».

C’est un débat lancinant que celui du développement qui se ferait trop attendre du point de vue du pouvoir exécutif, quelque soit celui d’ailleurs à s’y être penché, comme d’associations d’usagers tirant exemple de la part significative de proportion de patients pris en charge sur des modalités ou organisations relevant de ce qu’il est commun d’appeler le « domicile» [viii] en IRCT et relevé, depuis plusieurs années dans certains des pays européens ou outre – manche.

Les arguments présentés de part et d’autre demeurent invariés ; les « débats », prises de position sur lesquelles campent les deux Chambres illustrent parfaitement à la fois la posture comme le climat de défiance qui s’est installé et a prospéré au gré notamment de déclarations, communiqués, Etats généraux (en 2012), multiples rapports, propositions avortées d’expérimentation et sur lesquels nous nous abstiendrons dans ces lignes d’en faire davantage commentaires.

Au moment où nous publions ces lignes, nous ne pouvons présager du devenir de ce dispositif introduit à l’article 55 de la LFSS, de son examen par le Conseil constitutionnel ; peu importe en réalité car quoi qu’il en soit, comme l’a fort à propos susurré, pour ne pas dire suggéré le Sénat, un dispositif de type réglementaire pourrait notamment, en cas de censure, favorablement accueillir le mécanisme incitatif envisagé.

Un processus est en marche, à marche forcée diraient certains mais en marche ! c’est ce que les acteurs de santé doivent de notre point de vue d’observateur intégrer dans leur raisonnement, leurs approches et évolutions dans les propositions de prises en charge.

*****

[i] Rapport public annuel 2020 – février 2020 : L’insuffisance rénale chronique terminale : une prise en charge à réformer au bénéfice des patients – https://www.ccomptes.fr/system/files/2020-02/20200225-03-TomeI-insuffisance-renale-chronique-terminale.pdf qui fait suite à celui de Septembre 2015 : Chapitre X L’insuffisance rénale chronique terminale : favoriser des prises en charge plus efficientes – https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/EzPublish/20150915-rapport-securite-sociale-2015-insuffisance-renale-chronique-terminale.pdf

[ii] Avis HCAAM du 13 juillet 2016 « innovation et système de santé » – https://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/medias/HCAAM/2016/AVIS/AVIS_DU_HCAAM_SUR_LES_INNOVATIONS_ET_SYSTEME_DE_SANTE.pdf

[iii] Rapport au ministre chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance Maladie au titre de 2020 – juillet 2019 – https://www.ameli.fr/sites/default/files/2019-07-03-dp-rapport-charges-produits-2020.pdf

 [iv] Un premier amendement avait été présenté par Madame Valérie Six en commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale mais avait été rejeté; présenté en séance publique et soutenu par Madame la députée Audrey Dufeu et Messieurs les Députés Julien Borowczyk et Marc Delatte, le dispositif instauré par l’amendement obtient l’avis favorable du Ministre des solidarités et de la santé Olivier Véran, ainsi que celui à titre personnel du rapporteur de la commission.

 [v] Rapport d’information déposé en application de l’article 145 du règlement par la Commission des affaires sociales en conclusion des travaux du printemps social de l’évaluation : Microsoft Word – i3251.docx (assemblee-nationale.fr)

[vi] Évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale en France – Octobre 2014 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-11/synthese_irct_vf.pdf

 [vii] Sous couvert d’une modification rédactionnelle de l’article 55, nouvellement introduit à l’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale

[viii] Le terme de « hors centre » serait impropre ici en ce qu’il inclue l’unité de dialyse médicalisée, non visée au dispositif

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