Texte définitif du PLFSS 2020 pour 2021 – Focus sur l’Introduction du Conventionnement sélectif des centres de santé – article 64

Modifié le 19/04/2021

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a été ce lundi 30 novembre adopté en lecture définitive par les députés devant un hémicycle parsemé.

Alors que la pandémie de Covid-19 a durablement affecté les comptes, ce PLFSS porte de grandes ambitions, largement relayées et commentées, au titre desquelles notamment l’instauration d’un 5ème pilier de protection sociale dédié à l’autonomie, branche spécifique pour la Sécurité Sociale, ou encore des revalorisations salariales pour les professionnels de santé en première ligne face au Covid.

Le texte définitif sera soumis dans les prochains jours au Conseil Constitutionnel. Dans cette attente et indépendamment, nous vous proposerons dans ces pages un tour d’horizon de certaines mesures adoptées, éclairé des éventuels débats suscités.

Nous entamons ce dernier par la présentation de l’article 64 introduisant le conventionnement sélectif des centres de santé.

Le 23 octobre dernier lors de l’examen en séance publique du projet de loi de financement de la sécurité sociale 2020 pour 2021 le gouvernement usant en cela du droit d’amendement dévolu par la Constitution a soumis au vote des parlementaires un nouvel article inséré après l’article 33 visant « à permettre aux partenaires conventionnels de négocier sur une régulation démographique au conventionnement des centres de santé ».

Plus précisément et selon exposé des motifs :

« Le code de la sécurité sociale prévoit la possibilité de mise en place de mesures de régulation du conventionnement dans les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé, pour certaines professions de santé. Ces mesures de limitation d’accès au conventionnement peuvent être définies dans les conventions nationales des infirmiers (article L.162-12-2 CSS), masseurs kinésithérapeutes (article L.162-12-9 CSS), chirurgiens-dentistes et sages-femmes (L.162-9 CSS).

Ces mesures s’inscrivent dans un objectif de meilleure répartition de l’offre de soins sur le territoire pour mieux répondre aux besoins des patients.

L’objectif de la mesure proposée est de pouvoir définir, le cas échéant, des mesures de limitation d’accès au conventionnement des centres de santé à l’accord national (article L.162-32-1 CSS) à l’instar des professionnels de santé exerçant en libéral afin d’assurer une cohérence dans les dispositifs de régulation sur un territoire donné.

L’offre des centres de santé et l’offre des professionnels de santé libéraux sont en effet complémentaires sur les territoires – l’offre des centres de santé étant d’ailleurs déjà prise en compte dans le cadre de la méthodologie utilisée pour définir les zonages mono-professionnels [i].

 Les contrats incitatifs pour favoriser l’installation et le maintien dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante sont proposés à la fois dans les conventions nationales des professionnels de santé libéraux et dans l’accord national des centres de santé. Il apparait justifié de permettre la mise en place de la même manière des mesures de régulation au conventionnement dans les zones sur-dotées à la fois sur l’offre de soins libérale et l’offre de soins offerte par les centres de santé. »

Cet amendement intervient dans un contexte lancinant où tandis que l’installation des professionnels de santé libéraux se trouve étroitement liée aux contraintes posées par le dispositif de régulation défini par les règlements conventionnels celle des centres de santé, sur une même typologie d’offre de soins s’en trouve décorrélée, le paradoxe s’accentuant quand ces mêmes règlements conventionnels dans le cadre du recensement de l’offre de soins objet de la régulation et opposable prennent en compte dans le décompte les centres de santé ! [ii]

Ce paradoxe, Mme Sereine Mauborgne (Députée LAREM) ne manquera pas de le rappeler en ces termes : « Au nom du groupe d’études consacré aux professions paramédicales, je tiens à dire que nous soutenons très fortement cet amendement du Gouvernement. Il est totalement anormal que des centres de ce type s’installent dans les zones surdotées alors que les professionnels de santé font l’objet d’une régulation. »

Tout en apportant son soutien à l’amendement déposé par le gouvernement, Thibault Bazin (Député LR) va tenir à préciser que ce dernier « ne règle pas certains problèmes. En effet, certains centres, qui disposent de structures financières domiciliées à l’étranger, font appel à des praticiens dont la compétence n’est pas garantie ou enfreignent les règles déontologiques, notamment en matière de publicité. Je dois vous concéder, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles, qu’une ordonnance de 2018 a posé des garde-fous, mais ils ne sont pas suffisants. Il faut donc renforcer notre législation, et je vous invite à compléter l’arsenal dont nous disposons en la matière en rétablissant l’agrément préalable [iii], en alignant les règles déontologiques et régulant l’activité de ces centres. »

Cet amendement à peine voté un communiqué porté par la Fédération des centres de santé, l’Union syndicale des médecins de centres de santé et le Syndicat national des chirurgiens – dentistes des centres de santé sera diffusé [iv] dans lequel ces derniers s’interrogent « sur une volonté cachée d’affaiblir la progression des centres de santé alors que leur développement actuel montre leur efficacité à répondre au défi de la désertification médicale. Si la régulation semble nécessaire, elle ne peut se faire de la même manière entre un mode d’exercice individuelle et une structure pluridisciplinaire ». Contrairement à ce que l’exposé des motifs indique « les aides à l’installation des professionnels dans les territoires sous dotés sont moins importantes pour les centres de santé. Ces derniers ne bénéficient pas non plus des dispositifs d’aide comme PTMG, ou PTMR ». Enfin, toujours d’après le communiqué de presse, « cet amendement ne résout en rien les menaces de certaines pratiques qui détournent le concept de centres de santé mais par contre il est profondément injuste pour les engagements vertueux des autres. Il menace le développement d’une pratique de centres de santé pluriprofessionnelle en plein essor dans l’offre de soin de ville dont de nombreux territoires se dotent aujourd’hui pour répondre à leurs besoins. »

Le Sénat, à l’initiative de sa Commission des affaires sociales et avec un avis défavorable du Gouvernement, va alors adopter un amendement précisant que les conditions relatives aux zones d’exercice applicables aux professionnels de santé salariés des centres de santé devaient être définies sur la base des dispositions applicables aux professionnels de santé libéraux.

Parce que considérant comme satisfaite la préoccupation du Sénat mais dont l’amendement tel qu’adopté reviendrait « néanmoins à subordonner les négociations entre les organismes d’assurance maladie et les centres de santé aux négociations de conventions mono-professionnelles, ce qui n’est pas jugé souhaitable » au sein de la Commission des affaires sociales de l’Assemblé nationale, l’article dans sa rédaction initiale, à l’initiative de son rapporteur général sera rétabli en dernière lecture.

 *****

 [i] Cf. dispositifs de « conventionnement sélectif » applicables aux infirmiers, sages-femmes et masseurs-kinésithérapeutes libéraux, conditionnant l’accès au conventionnement dans les zones identifiées comme sur-dotées à la cessation définitive de l’activité libérale d’un confrère conventionné.

 [ii] A titre d’exemple : Avenant n°6 à la Convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l’assurance maladie signée le 22 juin 2007– Conclu le 29 mars 2019 entre, d’une part, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et, d’autre part, 2 des 3 syndicats représentatifs de la profession, la Fédération nationale des infirmiers (FNI) et le Syndicat national des infirmières et des infirmiers libéraux (SNIIL)approuvé par avis publié au Journal officiel du 13 juin 2019.

 [iii] En 2009, la loi dite HPST (hôpital, patients, santé, territoire) a introduit une modification dans les règles d’ouverture des centres de santé. Elle a transformé l’agrément préalable de l’Agence régionale de santé (ARS) en une simple déclaration sur la base d’un projet de santé et d’un règlement intérieur.

 [iv] https://www.fncs.org/les-centres-de-sante-refusent-un-amendement-en-trompe-l-oeil

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