Une simplification et une refonte des CPOM bienvenues – Ordonnance n°2020-1407 du 18 novembre 2020 relative aux missions des ARS
« Depuis leur création en 1996, les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) apparaissent, au gré des modifications législatives et réglementaires, comme un dispositif sédimenté, volumineux, peu souple et de moins en moins stratégique.
Il est donc nécessaire de le recentrer sur la stratégie pour décliner le projet régional de santé (PRS) et les plans nationaux de santé.
Il convient aussi d’alléger le CPOM des points sur lesquels il est redondant par rapport à d’autres dispositifs et enfin de réduire la charge de travail liée à cet exercice en limitant le nombre d’objectifs et d’indicateurs prévus pour son suivi.
L’objectif des dispositions proposées est de refonder le CPOM entre les ARS et les établissements de santé afin qu’il soit davantage stratégique et territorial.
Pour cela, à titre principal, le dispositif réduit le champ du contrat et donc le nombre de contrats et définit deux axes stratégiques (positionnement territorial et pilotage interne des établissements de santé). »
(rapport au président de la république relatif à l’ordonnance n°2020-1407 du 18 novembre 2020 relative aux missions des ARS)
La raison semble enfin guider le pouvoir exécutif face à l’indigestion et le monstre administratif que sont devenus les CPOM tant dans leur phase d’élaboration, de gestion que d’évaluation (peu ou pas menée car chronophage ; indicateurs, souvent pléthoriques, dont on a pu s’interroger également lors des demandes de renouvellement d’autorisation notamment quant à leur pertinence, finalité, robustesse) dont les premières victimes ont été les ARS !
Ainsi, les CPOM dans leur nouvelle configuration seront désormais emprunts des caractéristiques suivantes :
- Un CPOM désormais exclusivement conclus entre l’ARS et les établissements de santé, les titulaires d’autorisations intégrant une catégorie à laquelle l’ordonnance donne naissance celle des « structures distinctes de l’établissement de santé concourant à la prise en charge du patient » pouvant être appelée au CPOM
- Un contenu recentré, sur l’essentiel peut être enfin ?
- Le retour à une durée fixe,
- Une évaluation en résonnance avec un timing pragmatique
- Du pragmatisme par la possibilité d’une signature d’un contrat unique (GHT,personne morale de droit privée détenant plusieurs établissements de santé),
- Un renouvellement tacite calqué dans son principe sur celui des autorisations sanitaires
- Les établissements détenteurs d’une autorisation de soins de longue durée laquelle sera annexée au CPOM
- Entrée en vigueur du nouveau dispositif
CPOM exclusivement conclus entre les établissements de santé et les DGARS – Naissance d’une nouvelle catégorie, celle de « Structure distincte d’un établissement de santé concourant à la prise en charge du patient » pouvant être appelée à conclure un CPOM
Tout « titulaire d’autorisation » était jusqu’à la publication récente de l’ordonnance tenu au même titre que les établissements de santé de conclure un CPOM avec le DGARS.
Le pouvoir exécutif dans la nouvelle rédaction de l’article L 6114-1 du code de la santé publique vient les « affranchir » de cette obligation en supprimant toute référence les concernant.
Ainsi et désormais, parce que relevant de la catégorie des « titulaires d’autorisation » définie à l’article L 6122-3 du CSP soit – d’un ou plusieurs médecins, éventuellement associés pour leur exercice professionnel ou pour la mise en commun de moyens nécessaires à cet exercice ; d’une personne morale dont l’objet porte sur l’exploitation, d’une activité de soins ou d’un équipement matériel lourd ou la pratique des activités propres aux laboratoires de biologie médicale – les cabinets de radiologie détenteurs d’un EML par exemple, ou encore les GCS de moyens ne seront plus tenus de conclure de CPOM.
Doit-on pour autant déduire de cette mesure de suppression que ces « titulaires d’autorisation » vont évoluer et faire évoluer leur activité selon des axes tant stratégiques que territoriaux en totale déconnexion de toute contractualisation, l’autorisation détenue et renouvelée constituant à elle seule l’alpha et l’Omega ?
Non, car tout en supprimant les titulaires d’autorisation de l’obligation place est faite, naissance est donnée à une nouvelle « catégorie » celle de « Structure distincte d’un établissement de santé concourant à la prise en charge du patient » laquelle certes ne sera pas tenue à conclusion d’un CPOM avec le DGARS mais pourra être appelée (et la nuance est importante) par le DGARS au CPOM de l’établissement …. auquel elle concoure.
« Structure distincte d’un établissement de santé concourant à la prise en charge du patient »
Que sont ces structures ? Quelles configurations revêtent-elles ? Toutes, presque toutes (en dehors des personnes physiques difficilement qualifiable de structure de notre point de vue) tant le concept, la notion de « structure » est large !
Il en ira ainsi des titulaires d’autorisation à n’en pas douter (personnes morales détenteurs d’EML, GCS …), mais plus encore : des réseaux de santé, CPTS, GIE, maisons de santé, centre de santé … toute structure composée de professionnels de santé médicaux, paramédicaux etc … dès lors qu’elles se distinguent de l’établissement de santé et concourent à la prise en charge des patients.
Si ce « mécanisme » peut être salué par la souplesse introduite et son étendue il est toutefois empreint d’une approche qui reste hospitalo-centrée et dont la tendance, définitivement lourde est à celle de l’aspiration, l’attraction vers l’établissement de santé de tout ce qui évolue en périphérie, considéré comme satellisé.
Il sera intéressant dans les faits de voir comment les ARS utiliseront cette faculté que leur offre la nouvelle rédaction de l’article L 6114-1 ; comment les différents « protagonistes » (acteurs principaux, acteurs concourant à la prise en charge) s’y retrouveront dans les engagements mutuels et respectifs ; quelles seront les marges de manœuvre, d’intégration …de discussion tout simplement ?
Contenu des CPOM
L’article L 6114-2 du CSP fait l’objet d’un profond remaniement qui illustre la simplification et le recentrage voulu du CPOM sur la stratégie pour décliner le PRS, les plans nationaux de santé, ainsi que le pilotage interne des établissements.
La physionomie du texte s’en ressent fortement avec la suppression de 5 alinéas[i] sur les 8 que comprenait l’article L 6114-2, et ainsi aboutir à une rédaction plus digeste, en ces termes :
« Les contrats mentionnés à l’article L. 6114-1 déterminent les objectifs stratégiques des établissements de santé sur la base du projet régional de santé défini à l’article L. 1434-1, notamment du schéma régional de santé défini à l’article L. 1434-3 ou du schéma interrégional mentionné au 2° de l’article L. 1434-6.
Ces objectifs stratégiques concernent le positionnement territorial de l’établissement et le pilotage interne de l’établissement.
Le contrat peut également déterminer d’autres objectifs stratégiques en lien avec les missions des établissements de santé définies aux articles L. 6111-1 à L. 6111-7.
Chaque objectif est assorti d’un indicateur unique.
Les contrats précisent les engagements des établissements, notamment de retour à l’équilibre financier, qui peuvent donner lieu à un financement par la dotation prévue à l’article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale ».
Durée des CPOM
La loi HPST de 2009 était revenue sur la durée des CPOM en fixant le principe non plus d’une durée de 5 ans mais bien d’une durée maximale de 5 ans (cette modification ayant pour objectif d’adapter si le besoin s’avérait nécessaire la durée des CPOM à celle de l’autorisation délivrée par exemple).
Le texte de l’Ordonnance revient sur le dispositif en cours pour réadopter celui en vigueur avant 2009 issu de l’Ordonnance 2003 – 850 du 04 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.
Evaluation des CPOM
Les ARS n’ont jamais, sauf les deux premières années de l’instauration du principe réellement pu mener l’évaluation annuelle des CPOM jusqu’à lors prévue par les textes.
La lourdeur d’un tel dispositif est vite apparue couplée aux attendus d’une telle évaluation ( plan d’action suite à évaluation, suivi du plan d’action etc…) et éventuelles pénalités tirées de l’inexécution partielle ou totale des engagements au CPOM (article L 6114-1 du CSP)
En fixant une évaluation à mi-parcours du CPOM, plus exactement à échéance de la moitié de la durée du contrat, le pouvoir exécutif fait preuve de pragmatisme, l’évaluation annuelle du CPOM devant une faculté pour le DGARS en cas de difficultés de l’établissement (difficultés non précisées mais dont on devine qu’elles viseraient principalement celles liées à la situation financière de l’établissement)
La signature de contrat unique avec plusieurs établissements de santé publics parties à un GHT confirmée, celle d’une signature unique pour les établissements de santé privés relevant d’une même personne morale introduite
La possibilité pour les établissements de santé public partis à un GHT de conclure avec l’ARS un CPOM unique était déjà, certes par dérogation à l’article L 6114-1 (article « socle » du CPOM) et L 6143-7 du CSP rendue possible par l’introduction d’un nouvel article L 6132-5-1[ii] par la Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 dans son article 37.
Quant aux établissements de santé privés relevant d’une même personne morale : si comme le précisait à juste titre par exemple l’ARS Ile de France dans son « Guide méthodologique d’élaboration et de suivi des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens » dans sa version en 2019 que « c’est le représentant légal de la personne morale qui exploite l’établissement de santé qui est compétente pour conclure le CPOM avec l’ARS.L’ARS ne peut conclure un CPOM avec un établissement de santé qui ne détient pas la personnalité juridique. Dans le cadre de l’exploitation de plusieurs établissements de santé par une personne juridique unique, seule la personne morale qui exploite l’ensemble de ces établissements à qualité pour conclure le CPOM, les établissements eux-mêmes étant dépourvues de la personnalité juridique. »
Ce qui apparaît en revanche comme une « nouveauté » tirée de la pratique et du pragmatisme, c’est la possibilité pour le DGARS de conclure un contrat unique avec plusieurs établissements de santé privés relevant d’une même personne morale.
Silence vaut renouvellement des CPOM – Décompte du délai de 4 mois après dépôt de la demande
L’article L 6114-1 dans sa rédaction antérieure faisait obligation à l’ARS de se prononcer sur la demande de renouvellement dans un délai de quatre mois à compter de sa réception. Désormais « l’absence de décision expresse, à l’expiration d’un délai de quatre mois après le dépôt de la demande, vaut renouvellement tacite du contrat » (article L6114-1)
Quant au refus de renouvellent il doit comme précédemment être motivé.
Nous ne pouvons que saluer le recours au dispositif du renouvèlement tacite, dispositif applicable et donc parfaitement maitrisé de tous (normalement) concernant les demandes de renouvellement d’autorisation d’activités de soins ou d’EML, le délai de 4 mois devant désormais être décompté non plus à compter de la réception de la demande par l’ARS mais après dépôt de cette dernière.
CPOM et établissements disposant d’une autorisation d’activité de soins de longue durée
Par nouvel article L 6114-1-2 le CPOM de l’établissement disposant d’une autorisation d’activité de soins de longue durée « comporte une annexe relative à l’activité cosignée par le président du conseil départemental.
L’absence de signature de cette annexe par le président du conseil départemental ne fait pas obstacle à la signature du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
Pour les soins de longue durée dans les établissements habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale, cette annexe vaut convention à l’aide sociale départementale prévue aux articles L 313-8-1 et L 342-3-1 code de l’action sociale et des familles lorsqu’elle est signée par le président du conseil départemental.Lorsque l’agence régionale de santé et le conseil départemental ne cosignent pas l’annexe, chacune de ces autorités procède à la tarification des soins de longue durée pour les prestations relevant de ses compétences.
Lorsque le président du conseil départemental n’est pas signataire de l’annexe du contrat, celui-ci établit une convention à l’aide sociale avec l’établissement de santé, titulaire d’une autorisation d’activité de soins de longue durée, habilité à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale. »
L’article L 313-12 IV bis est quant à lui modifié en ces termes : « les établissements de santé autorisés, en application de l’article L 6122-1 du code de la santé publique, à délivrer des soins de longue durée concluent une annexe au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (i.e. auparavant référence à la convention pluriannuelle) prévu à l’article L. 6114-1 de ce code avec le président du conseil départemental et le directeur général de l’agence régionale de santé ».
Entrée en vigueur du nouveau dispositif
Conformément au III de l’article 5 de l’ordonnance n° 2020-1407 du 18 novembre 2020, Ies CPOM en cours à la date de publication de l’ordonnance restent régis, jusqu’à leur terme, par les dispositions dans leur rédaction applicable antérieurement à l’entrée en vigueur de l’ article 5 de l’ordonnance venant modifier le régime juridique des CPOM.
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[i] Les CPOM « précisent les engagements pris par l’établissement de santé ou le titulaire de l’autorisation en vue de la transformation de ses activités et de ses actions de coopération.
Les contrats fixent, le cas échéant par avenant, les éléments relatifs à des missions de soins ou de santé publique spécifiques qui sont assignées à l’établissement de santé ou au titulaire de l’autorisation par l’agence régionale de santé. Ils fixent également les objectifs quantitatifs et qualitatifs des activités de soins et équipements matériels lourds pour lesquels une autorisation a été délivrée et en définissent les conditions de mise en œuvre.
Les contrats sont signés ou révisés au plus tard six mois après la délivrance de l’autorisation. A défaut de signature du contrat ou de l’avenant dans ce délai, l’agence régionale de santé fixe les objectifs quantitatifs et qualitatifs et les pénalités prévues à l’article L. 6114-1.
Lors du renouvellement du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu à l’article L. 6114-1, les objectifs quantitatifs et qualitatifs mentionnés à l’alinéa précédent sont révisés.
Lors du renouvellement de l’autorisation prévu à l’article L. 6122-10, ou lorsque l’autorisation a fait l’objet de la révision prévue à l’article L. 6122-12, les objectifs quantitatifs et qualitatifs fixés par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, relatifs à l’activité de soins ou l’équipement matériel lourd faisant l’objet de l’autorisation, sont révisés dans les six mois suivant le renouvellement ou la décision de révision de l’autorisation ».
« Les établissements parties à un même groupement hospitalier de territoire peuvent être autorisés par le directeur général de l’agence régionale de santé, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat, au regard de l’intention et des capacités de l’ensemble des établissements parties, à :
(…)
3° Conclure avec l’agence régionale de santé, par dérogation à l’article L. 6114-1 et au 1° de l’article L. 6143-7, un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens unique pour l’ensemble des établissements du groupement. »
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 : Examen en Commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale ces 13 et 14 octobre 2020
Le PLFSS pour 2021 a été présenté en Conseil des ministres le 7 octobre dernier par Bruno Le Maire, ministre de l’économie, des finances et de la relance, par Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé et par Olivier Dussopt, ministre délégué chargé des comptes publics.
Enregistré à la Présidence de l’Assemblée Nationale le 7 octobre dernier, ce projet va être examiné par la Commission des affaires sociales ces 13 et 14 octobre, l’audition des ministres concernés étant intervenue.
Au titre des mesures ayant retenu particulièrement notre attention :
- Contribution au financement de la prime COVID pour les personnels des services d’aide et d’accompagnement à domicile – article 4
- Revalorisation des carrières des personnels non médicaux dans les établissements de santé et les EHPAD – article 25
- Relancer l’investissement pour la santé – article 26
Ce plan de 6 milliards d’euros s’inscrit dans le plan de relance de l’économie. Financements identifiés: projets hospitaliers prioritaires et d’investissement de type « ville- hôpital », numérique en santé, transformation, rénovation et équipements des établissements médico-sociaux au titre de l’investissement numérique.
- Dotations aux établissements de santé assurant le service public hospitalier – article 27
Cet effort représente un montant d’environ 13 milliards d’euros.
L’octroi de ces financements est annoncé comme devant se faire dans le cadre d’une décision partagée avec les acteurs du territoire afin de maintenir une sélectivité des investissements apportant une amélioration de l’offre de soins sur les territoires. Les crédits équivalents au refinancement d’un tiers de la dette des établissements assurant le service public hospitalier afin de leur redonner rapidement les moyens d’investir.
- Poursuite de la réforme du financement des établissements de santé – article 28
Ce qui est visé par cet article c’est un ajustement du calendrier de travail d’un certain nombre de réformes telles que celles portant sur la réforme du ticket modérateur en psychiatrie et SSR, la période de transition du nouveau modèle de financement des activités de SSR, la transition vers le modèle de financement des hôpitaux de proximité, les expérimentations sur les règles d’organisation et de financement des transports sanitaires urgents préhospitaliers, la réforme du financement des centres de lutte contre la tuberculose ou encore la réforme des contrats d’amélioration de la qualité en établissement de santé.
Cet article vise également à compléter la réforme du modèle de financement des structures des urgences engagée par la précédente LFSS. Il modifie les règles de participation des assurés qui passent aux urgences sans être hospitalisé (cf. forfait patient urgences dont il a été beaucoup fait mention ces derniers temps dans la presse).
Il vise enfin à clarifier les règles de fonctionnement de financement des hôpitaux de jour
- Expérimentation du modèle mixte de financement des activités de médecine – article 29
La mesure proposée permet d’expérimenter sur 5 ans un nouveau mode de financement de l’activité de médecine à l’échelle territoriale combinant une part de financement à l’activité, une part de financement dit populationnelle et une part de financement à la qualité.
Dès 2021, et afin d’engager les établissements de santé dans la démarche, ceux-ci pourront bénéficier pour une part de leur financement, d’une dotation socle, en lieu et place de la T2A, dont le pourcentage devrait être déterminés par décret.
Ce « droit d’option » sera contractualisé avec les ARS sur des objectifs de qualité des prises en charge, de réponse aux besoins du territoire et de participation aux travaux d’expérimentation relatif au modèle cible de financement
- Pérennisation et développement des maisons de naissance – article 30
Les résultats positifs atteint par les 8 structures implantées dans 6 régions (Île-de-France, Occitanie, Auvergne Rhône-Alpes, Grand-Est, Guadeloupe, La Réunion) et qui ont fait l’objet d’un rapport au Parlement cet été ont conduit le gouvernement à décider de leur pérennisation et de leur développement.
Ce dernier se fera en tenant compte du besoin local avec une montée en charge de ces maisons de naissance progressive (mesure lissée sur 2 ans) pour atteindre 20 structures à échéance de fin 2022
- Soutien au développement des hôtels hospitaliers – article 31
Ces hébergements non médicalisés de patients en amont ou en aval de leur prise en charge hospitalière ont fait l’objet d’une expérimentation menée depuis 2015, laquelle a fait l’objet d’un rapport remis au Parlement en Juin 2020.
Cette expérimentation a permis de mettre en exergue des enjeux en termes de santé publique, d’amélioration des organisations ou encore d’économie direct pour l’assurance maladie qui conduisent conformément aux conclusions du Ségur de la santé a proposé un élargissement de ce dispositif
- Prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire des téléconsultations – article 32
Afin d’accompagner l’essor de cette pratique, proposition d’un prolongement jusqu’à la fin de l’année 2021 de la mesure dérogatoire de prise en charge à 100 % de ces téléconsultations formalisée et ce aux fins de laisser le temps aux partenaires conventionnels de redéfinir les conditions du recours à cette pratique et aux professionnels de santé de s’équiper des outils et solutions techniques permettant sa gestion dans le droit commun
- Adaptation du dispositif de prise en charge exceptionnelle par l’assurance maladie en cas de risques sanitaires graves – article 36
- Renforcement de la qualité des prestations de soins à domicile – article 39
Le rapport de l’IGAS de janvier 2020 relatif aux missions des prestataires de service et distributeurs de matériel a mis en exergue plusieurs constats qui nécessiteraient des évolutions législatives pour renforcer les garanties de qualité, de bonne pratique et de bonne usage des ressources publiques.
L’article 39 vise à faire évoluer et renforcer le mécanisme de conventionnement déjà existant entre les prestataire et l’assurance maladie.
La certification qualité de ces prestataires de service deviendra une condition d’accès préalable à l’enregistrement et au conventionnement. Au-delà de l’accès au tiers payant, l’accès à la prise en charge des patients sera conditionnée à l’obtention de cette certification qualité
- Isolement et contention – article 42
Il s’agit par cet article 42 de tirer les conséquences de la décision 2020- 844 QPC du 19/6/2020 du Conseil constitutionnel laquelle avait déclaré l’article L 3222- 5- 1 du code de la santé publique comme contraire à la constitution et ainsi venir fixer des durées maximales pour l’isolement et là contention qui soit comme recommandation de la haute autorité de la santé et en instaurant et précisant les modalités du contrôle du juge des libertés et de la détention sur ces mesures
Nous nous attacherons dans ces pages à vous retranscrire au plus près de l’actualité le sort de ces articles au gré des différents amendements, débats, votes intervenant au sein des différentes Commissions, séances publiques se tenant à l’Assemblée Nationale comme au Sénat.
A consulter :
- Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
- Tableau des principales dispositions sur lesquelles nous avons porté notre intérêt agrémentées pour chacune d’entre elles de l’exposé de ses motifs
- Décision 2020- 844 QPC du 19/6/2020 du Conseil constitutionnel
- Rapport au Parlement relatif à l’expérimentation des hébergements temporaires non médicalisés pour patients – Juin 2020 Ministère des Solidarités et de la Santé
- Rapport IGAS – Misisons des prestataires de services et distributeurs de matériels – Janvier 2020 – Rapport – Annexes – Pièces jointes