Services de soins à domicile : Rapport de la Cour des comptes – Janvier 2022

A l’issue de ce rapport communiqué au Sénat, approuvé le 14 décembre 2021 par son Président la Cour des comptes formule 6 recommandations :
1. Modifier la réglementation afin d’élargir l’accès aux données de Resid-ESMS aux directions d’administration centrale chargées d’élaborer la programmation, à la Drees et à l’ Atih, afin de permettre leur appariement aux bases de données sur l’autonomie, et autoriser l’accès aux résultats de l’exploitation de ces données pour chaque structure, aux ARS et aux gestionnaires, dans le cadre de l’élaboration des CPOM (ministère des solidarités et de la santé)

2. Vérifier la mise en place effective d’un recueil des réclamations des usagers, des déclarations des EIG et de contrôles internes et externes de la bientraitance (ARS)

3. Compléter les indicateurs existants afin de mieux mesurer l’activité des services de soins et normaliser les comptes rendus transmis aux ARS (ministère des solidarités et de la santé et caisse nationale de solidarité pour l’autonomie)

4. Introduire, dans les contrats entre le ministère et les ARS, un objectif quantifié relatif au développement des coordinations territoriales entre les ESMS, les établissements de santé et les professionnels de santé exerçant dans des structures d’exercice coordonné ainsi que les moyens afférents (ministère des solidarités et de la santé)

5. Mettre en place un financement des services de soins à domicile adapté à la sévérité des prises en charge, avec une révision régulière de la mesure de la dépendance dans le cas des personnes âgées selon un processus d’accord tacite, qui intègre un volet lié à leur performance et tienne compte des temps de coordination nécessaires à l’efficacité de leur fonctionnement (ministère des solidarités et de la santé et caisse nationale de solidarité pour l’autonomie)

6. Faciliter les perspectives de carrières des aides soignants, notamment l’accès à la profession d’ infirmier, et inciter à un aménagement de leurs modalités d’emploi tel qu’il réduise les temps partiels subis (ministère des solidarités et de la santé)

A consulter:

Rapport 

Notre post Linkedin

HAD : Audition de Mme HUBERT, présidente de la FNEHAD dans le cadre de la Commission d’enquête du Sénat portant sur la situation de l’hôpital

Mme Élisabeth Hubert, présidente de la FNEHAD – Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile était auditionnée ce mercredi 26 janvier dans le cadre de la Commission d’enquête du Sénat sur la situation de l’ hôpital (lien vers la retranscription vidéo de l’audition : https://lnkd.in/ehU3f22R)

Audition passionnante d’une femme passionnée ! 

Divers sujets évoqués parmi lesquels l’expérimentation de 6 mois en région Occitanie conduite par l’ ARS de financement d’un temps d’ IDE de liaison urgences// HAD, la question du financement de l’HAD, des liens entre CPTS et HAD, de la place de l’HAD dans les dispositifs d’appui à la coordination (DAC), de la pertinence de dispositifs coercitifs de recours à l’HAD ou encore des nouveaux champs ( SSR, pédiatrie, …) à investir et ce grâce au nouveau régime d’autorisation (cf notre actualité http://sophiebordier-avocat.fr/2022/02/03/had-le-decret-relatif-aux-conditions-techniques-de-fonctionnement-publie/; post Linkedin https://lnkd.in/ea8R6dvu) sans oublier le numérique.

Enfin et pour rappel le Ministère des solidarités et de la santé a en décembre dernier publié la feuille de route 2021 -2026 pour développer l’HAD, reposant sur 7 axes:
◾️améliorer la connaissance de l’HAD et l’attractivité de cette activité
◾️renforcer la place des HAD dans l’organisation territoriale sanitaire
◾️développer l’articulation entre l’HAD et le secteur social et médico-social et renforcer son rôle dans les parcours des personnes âgées, en situation de handicap ou de précarité
◾️renforcer la qualité et la pertinence des prises en charge en HAD
◾️faire de la e-santé et du numérique un levier de la diversification des prises en charge
◾️permettre au patient et à ses aidants d’être acteurs dans le parcours en HAD
◾️développer la recherche et l’innovation en HAD.

Cette feuille de route s’articule avec l’ensemble des stratégies ministérielles, en particulier le plan national soins palliatifs fin de vie (cf notre post Linkedin https://lnkd.in/eWwzjjmT) , les mesures grand âge et autonomie et la feuille de route maladies neurodégénératives (cf lien feuille de route site ministère : https://lnkd.in/eapJKxs2)

Lien vers la vidéo de l’audition : https://lnkd.in/ehU3f22R

MECSS Sénat – Programme de travail pour 2022

Les membres de la MECSS du Sénat se sont réunis le 03 janvier 2022 pour échanger sur leur programme de travail pour les prochains mois.

En ressort un « accord » sur les thèmes, sujets suivants :
▪️ Audition du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) sur le sujet de « la grande Sécurité sociale »
▪️ Éclairage sur les #investissements dans les établissements de santé, avec dans un premier temps une « interrogation par écrit des agences régionales de santé (ARS) et la CNAM afin d’essayer d’y voir plus clair »

Pour aller plus loin: Compte rendu de la MECSS

Post linkedin : https://www.linkedin.com/posts/activity-6885511671452884992-pKZW

Loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification : Du « monde d’avant » au  « monde d’après » ?

Loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification : Du « monde d’avant » au « monde d’après » ?

Le 14 avril 2021, l’Assemblée nationale a définitivement adopté la proposition de loi déposée le 22 octobre 2020 par la députée Stéphanie Rist et plusieurs de ses collègues sur laquelle le gouvernement avait engagé la procédure accélérée le 3 novembre 2020.

Présentée comme constituant le volet non financier des engagements budgétaires pris aussi bien dans le cadre du Ségur de la santé que dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, cette loi a pour ambition, selon Mme Stéphanie Rist, rapporteure de « donner un nouveau souffle au système de soins. »[i]

« Ce nouveau souffle, n’implique pas une nouvelle réforme de grande ampleur de la gouvernance hospitalière ou de l’organisation territoriale des soins. Les personnels médicaux, hospitaliers en particulier, sont fatigués des réformes qu’ils peinent à mettre en œuvre sur le terrain.

Ce nouveau souffle, il ne peut venir que de deux dynamiques auxquelles nous devons résolument nous arrimer pour adapter notre système de soins ; deux dynamiques qui constituent l’horizon de cette proposition de loi, qui incarnent ce que tous les acteurs de la santé demandent : de la confiance et de la simplification. »

En d’autres termes, par l’adoption de cette loi se matérialiserait le changement de paradigme maintes fois appelé de leurs vœux par les professionnels de santé, illustrant la fin d’une approche « techno », complexe et parfois de défiance vis à vis des acteurs de terrain au bénéfice d’une approche dont les fondements reposeraient sur la confiance, des dispositifs et organisations simplifiés, appréhendables, déclinables, qui « collent » tout simplement aux attentes, besoins du terrain ?

Cette loi suffit-elle pour que s’ancrent les bases de l’amélioration du système de santé recherchée ? les prémices du passage du « monde d’avant » au « monde d’après » ?

En apparence, le changement n’est pas flagrant : une proposition de loi composée initialement de 15 articles qui in fine en comporte 45 et se trouve ainsi être assez conforme à ce qu’il est d’usage de constater ; une opposition entre l’Assemblée nationale et le Sénat suffisamment marquée pour que le Sénat en deuxième lecture décide « qu’il n’y a pas lieu de poursuivre la délibération sur la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, adoptée par l’Assemblée nationale en nouvelle lecture. »[ii]

Ainsi malgré plusieurs propositions, reprises pour certaines des mesures du Ségur de la Santé, de rapports (dont celui du Pr Oliver Claris), qui auront fait consensus telles que l’élargissement des compétences des sages-femmes, la volonté commune de recentrer la gouvernance hospitalière autour des personnels soignants ou encore la volonté de progresser sur la simplification des démarches des personnes en situation de handicap ; des points de divergence resteront irréconciliables, portant par exemple sur les protocoles de coopération, la gouvernance hospitalière ou encore sur l’intérim médical porté par l’Assemblée nationale et auquel s’opposera le Sénat au motif des « risques élevés de contentieux que suppose un transfert au comptable public d’un contrôle de légalité d’une dépense d’intérim déjà engagée par l’établissement » ; le Sénat regrettera pour sa part notamment l’absence de priorité donnée à une territorialisation de l’offre de soins hospitaliers plus attentive à l’expression des besoins directs des acteurs locaux de santé[iii].

Quoiqu’il en soit, il en ressort six thématiques traitées en six chapitres.

Pour leur présentation nous avons privilégié l’approche consistant non pas à distribuer « bons points », « mauvais points », « alertes » ou même « incompréhension » mais plus simplement celle, en première intention plus laborieuse et roborative mais in fine riche d’enseignements, issue du passage en revue de chaque article éclairé de ses débats parlementaires[iv], la compréhension d’une loi ne pouvant s’affranchir de l’examen de sa lettre comme de l’intention de ses auteurs, laissant à tout à chacun se faire sa propre opinion.

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CHAPITRE I ER – Exercice en pratique avancée et protocoles de coopération – (Articles 1 à 5)

Article 1 – Demande de rapport sur les pratiques avancées et les protocoles de coopération

Article 2 – Coopération entre les professionnels de santé et sociaux de l’éducation nationale

Article 3 – Protocoles locaux de coopération

Article 4 – Participation de représentants du ministre en charge du handicap au comité national des coopérations interprofessionnelles

Article 5 – Association de l’UNPS aux travaux sur les protocoles de coopération

 

CHAPITRE II – L’évolution des professions de sage-femme et de certains auxiliaires médicaux – (Articles 6 à 16)

Article 6 – Possibilité pour les sages-femmes de prescrire des arrêts de travail de plus de quinze jours

Article 7 – Possibilité pour les sages-femmes de renouveler ou prolonger des arrêts de travail

Article 8 – Extension des capacités de prescription des sages-femmes en matière de dépistage et de traitement d’infections sexuellement transmissibles

Article 9 – Possibilité de déclarer une sage-femme référente

Article 10 – Extension du droit de prescription des sages-femmes en matière de produits de santé

Article 11 – Dérogation au parcours de soins lorsqu’un patient est adressé par une sage‑femme

Article 12 – Extension du droit de prescription des masseurs-kinésithérapeutes aux produits de santé

Article 13 – Prescription d’aides techniques par les ergothérapeutes

Article 14 – Accès direct aux orthophonistes et possibilité pour ces professionnels de renouveler et d’adapter des prescriptions médicales d’actes d’orthophonie

Article 15 – Possibilité de vaccination par les pharmaciens des pharmacies à usage intérieur

Article 16 – Possibilités de vaccination par les laboratoires d’analyses de biologie médicale

 

CHAPITRE III – Recrutement des praticiens hospitaliers et mesures diverses concernant l’emploi en établissement public de santé – (Articles 17 à 21)

Article 17 – Principe de simplification de la procédure de recrutement des praticiens hospitaliers

Article 18 – Possibilité d’expérimentation de création de poste de praticien hospitalier centralisé au sein des groupements hospitaliers de territoires

Article 19 – Instauration d’un cadre légal pour l’intervention individuelle de praticiens bénévoles dans les établissements de santé publics

Article 20 – Lutte contre le cumul irrégulier d’activités par les agents des établissements publics de santé

Article 21 – Permettre aux praticiens salariés d’un établissement de santé privé d’intérêt collectif de pratiquer des dépassements d’honoraires

 

CHAPITRE – IV Simplification de la gouvernance dans les établissements publics de santé – (Articles 22 à 36)

Article 22 – Revalorisation de la place du service et du rôle du chef de service

Article 23 – Affirmation du rôle de la commission médicale d’établissement dans la pertinence des soins

Article 24 – Définition du projet médical

Article 25 – Possibilité de regrouper la commission médicale d’établissement et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques en une seule commission médico-soignante

Article 26 – Avis de la commission des soins infirmiers sur le programme d’investissement en équipements médicaux

Article 27 – Interopérabilité des systèmes d’information au sein des groupements hospitaliers de territoire

Article 28 – Création d’un service d’accès aux soins (SAS)

Article 29 – Droit d’option des établissements publics de santé en matière de modalités d’organisation interne et de gouvernance

Article 30 – Participation de droit des parlementaires au conseil de surveillance d’un établissement public de santé

Article 31 – Élargissement de la composition du directoire des établissements publics de santé

Article 32 – Situation de conflit d’intérêts

Article 33 – Lutte contre les abus liés à l’intérim médical

Article 34 – Création d’un projet managérial à l’hôpital

Article 35 – Projet social des établissements publics de santé – Volet spécifique à l’amélioration de la qualité de vie au travail – inclusion des étudiants et internes

Article 36 – Projet psychologique d’établissement

 

CHAPITRE – V Simplification et gouvernance des organismes régis par le code de la mutualité – (Articles 37 à 41)

 Article 37 – Impossibilité pour les organismes régis par le code de la mutualité de fusionner avec des entités régies par d’autres codes

Article 38 – Possibilité, pour les mutuelles, de recourir aux visioconférences et au vote électronique en assemblée générale

Article 39 – Correction d’une erreur rédactionnelle dans le code de la mutualité

Article 40 – Indemnités au sein des instances de gouvernance des organismes mutualistes

Article 41 – Précisions des cas dans lesquels les mutuelles sont considérées comme participant à des missions de service public

 

CHAPITRE – VI Simplification des démarches des personnes en situation de handicap – (Articles 42 à 45).

Article 42 – Création d’une plateforme numérique d’information et de services à destination des personnes handicapées

Article 43 – Nomination d’un référent handicap dans chaque établissement de santé

Article 44 – Demande de rapport sur l’attractivité de l’exercice médical en établissement de santé privé d’intérêt collectif

Article 45 – Demande de rapport sur la coordination entre les professionnels de l’enfance

 

[i] Exposé des motifs, rapport au nom de la commission des affaires sociales de la proposition de loi enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 25 novembre 2020)

[ii] https://www.senat.fr/leg/tas20-090.html

[iii] https://www.senat.fr/leg/tas20-090.html

[iv] Principalement de la lecture et reprise des amendements et rapports présentés à l’Assemblée nationale et au Sénat

 

Texte définitif du PLFSS 2020 pour 2021 – Focus sur l’incitation au développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile – article 55

Texte définitif du PLFSS 2020 pour 2021 – Focus sur l’incitation au développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile – article 55

Nous poursuivons notre tour d’horizon de certaines mesures adoptées, éclairé des éventuels débats suscités, que nous annoncions dans une actualité précédente par la présentation du dispositif d’incitation au développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile au sein du dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé.

Si l’on devait reprendre chacun des projets de loi de financement de la sécurité sociale sur ces 10 dernières années nous ne pourrions que dresser le constat a minima d’une attention de nos parlementaires à la question de la prise en charge des patients en IRCT au gré de la publication tantôt d’un rapport de la Cour des Comptes [i], de celui du HCAAM [ii] ou encore de celui consacré à l’évolution des charges et produits de l’Assurance maladie [iii], ces « attentions » étant selon et parfois suivies d’effet. Ainsi en aura-t-il été lors de la loi de financement de la sécurité sociale de 2018 pour 2019 avec l’instauration du forfait MRC.

Le PLFSS de cette année semble s’inscrire dans cette tendance avec l’introduction d’un mécanisme de « bonus/malus », incitatif au « développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile au travers de l’instauration de catégories d’indicateurs pour lesquels des seuils minimaux de résultats seront requis » dans le cadre du dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé (i.e. dotation « IFAQ » – cf article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019).

Outre la qualité des porteurs de l’amendement, les arguments présentés au soutien de ce dernier introduit et voté en séance publique lors de la 1ère lecture devant l’Assemblée nationale [iv], sont circonstanciés et poursuivent une certaine logique, pour ne pas dire une logique certaine !

Ainsi :

« L’article 37 de la LFSS pour 2019 renforce le dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé (dotation « IFAQ »). L’article instaure un système de bonus-malus. Ce dispositif repose sur les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins qui sont mesurés tous les ans dans chaque établissement. Pour certains indicateurs, si un établissement n’atteint pas, pendant trois années consécutives et pour un même indicateur, un seuil minimal, il s’expose à une pénalité financière.

Lors du printemps de l’évaluation organisé en 2020 [v], l’article 37 ainsi que l’article 38 (financement forfaitaire de pathologies chroniques) ont été évalués par Madame la Députée Audrey Dufeu et Messieurs les Députés Julien Borowczyk et Marc Delatte. Au cours des auditions, de nombreux acteurs ont souligné la faible proportion de patients en autodialyse et dialyse à domicile en France. La HAS [vi], en 2013, a souligné que ces modes de prises en charge amélioraient la qualité de soins par rapport à une prise en charge en centre ou en UDM

Cependant, le modèle financement à l’acte ne récompense pas les établissements qui orientent leurs patients à domicile et incite au contraire à une activité sur site, au détriment de la qualité des soins et des finances de l’Assurance maladie

Le développement du financement à la qualité offre ici une réelle opportunité. Elle permettra, à défaut de mieux rémunérer les établissements qui atteignent les objectifs fixés de patients adressés vers une prise en charge à domicile ou en autodialyse, de pénaliser ceux qui ne développent pas assez ces pratiques et incitera les établissements à s’orienter vers des pratiques plus vertueuses

Aussi, le présent amendement propose la mise en place d’un malus en fonction des résultats des établissements en matière d’orientation d’un nombre de patients en dialyse à domicile et autodialyse. Il n’ouvre pas droit à une dotation complémentaire. »

Le Sénat lors de son examen va en voter la suppression au motif que « Les préoccupations des auteurs de l’amendement quant au développement insuffisant en France de l’autodialyse ou de la dialyse à domicile sont légitimes. Cependant, le recours à l’une ou l’autre de ces pratiques relève d’abord du colloque singulier entre le médecin et son patient. De surcroît, la précision apportée ne relève pas du niveau législatif puisque la définition des indicateurs est fixée par voie réglementaire. »

A la faveur de la navette parlementaire le dispositif va, finalement sans surprise être rétabli lors des débats devant l’Assemblée nationale [vii], la Commission des affaires sociales considérant au demeurant « les critiques formulées par le Sénat à l’encontre de cet article légitimes mais sévères ».

C’est un débat lancinant que celui du développement qui se ferait trop attendre du point de vue du pouvoir exécutif, quelque soit celui d’ailleurs à s’y être penché, comme d’associations d’usagers tirant exemple de la part significative de proportion de patients pris en charge sur des modalités ou organisations relevant de ce qu’il est commun d’appeler le « domicile» [viii] en IRCT et relevé, depuis plusieurs années dans certains des pays européens ou outre – manche.

Les arguments présentés de part et d’autre demeurent invariés ; les « débats », prises de position sur lesquelles campent les deux Chambres illustrent parfaitement à la fois la posture comme le climat de défiance qui s’est installé et a prospéré au gré notamment de déclarations, communiqués, Etats généraux (en 2012), multiples rapports, propositions avortées d’expérimentation et sur lesquels nous nous abstiendrons dans ces lignes d’en faire davantage commentaires.

Au moment où nous publions ces lignes, nous ne pouvons présager du devenir de ce dispositif introduit à l’article 55 de la LFSS, de son examen par le Conseil constitutionnel ; peu importe en réalité car quoi qu’il en soit, comme l’a fort à propos susurré, pour ne pas dire suggéré le Sénat, un dispositif de type réglementaire pourrait notamment, en cas de censure, favorablement accueillir le mécanisme incitatif envisagé.

Un processus est en marche, à marche forcée diraient certains mais en marche ! c’est ce que les acteurs de santé doivent de notre point de vue d’observateur intégrer dans leur raisonnement, leurs approches et évolutions dans les propositions de prises en charge.

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[i] Rapport public annuel 2020 – février 2020 : L’insuffisance rénale chronique terminale : une prise en charge à réformer au bénéfice des patients – https://www.ccomptes.fr/system/files/2020-02/20200225-03-TomeI-insuffisance-renale-chronique-terminale.pdf qui fait suite à celui de Septembre 2015 : Chapitre X L’insuffisance rénale chronique terminale : favoriser des prises en charge plus efficientes – https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/EzPublish/20150915-rapport-securite-sociale-2015-insuffisance-renale-chronique-terminale.pdf

[ii] Avis HCAAM du 13 juillet 2016 « innovation et système de santé » – https://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/medias/HCAAM/2016/AVIS/AVIS_DU_HCAAM_SUR_LES_INNOVATIONS_ET_SYSTEME_DE_SANTE.pdf

[iii] Rapport au ministre chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance Maladie au titre de 2020 – juillet 2019 – https://www.ameli.fr/sites/default/files/2019-07-03-dp-rapport-charges-produits-2020.pdf

 [iv] Un premier amendement avait été présenté par Madame Valérie Six en commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale mais avait été rejeté; présenté en séance publique et soutenu par Madame la députée Audrey Dufeu et Messieurs les Députés Julien Borowczyk et Marc Delatte, le dispositif instauré par l’amendement obtient l’avis favorable du Ministre des solidarités et de la santé Olivier Véran, ainsi que celui à titre personnel du rapporteur de la commission.

 [v] Rapport d’information déposé en application de l’article 145 du règlement par la Commission des affaires sociales en conclusion des travaux du printemps social de l’évaluation : Microsoft Word – i3251.docx (assemblee-nationale.fr)

[vi] Évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale en France – Octobre 2014 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-11/synthese_irct_vf.pdf

 [vii] Sous couvert d’une modification rédactionnelle de l’article 55, nouvellement introduit à l’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale

[viii] Le terme de « hors centre » serait impropre ici en ce qu’il inclue l’unité de dialyse médicalisée, non visée au dispositif