Par amendement adopté en première lecture à l’Assemblée nationale[i], sans modifications par le Sénat en suivant lors de l’examen du PLFSS 2020 pour 2021 a été introduit au Code de la Sécurité Sociale (CSS) un nouvel article L 162- 23-13-1[ii] (introduit par l’article 54 de la loi n°2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 ) lequel est venu donner une base légale au dispositif de rescrit dit « tarifaire » qui, s’inscrivant dans la démarche de consolidation du virage ambulatoire, a pour objectif de sécuriser la facturation des prises en charges de moins d’une journée des établissements de santé.

Jusqu’à l’introduction de cet article au code de la sécurité sociale, le fondement juridique du rescrit tarifaire et par là même son opposabilité étaient des plus fragiles puisque reposant sur l’annexe 6 de l’instruction n° DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020 relative à la gradation des prises en charge ambulatoires réalisées au sein des établissements de santé ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile, intervenu parallèlement à la levée à compter du 1^er janvier 2021 du moratoire appliqué depuis 2017 aux contrôles par l’assurance maladie de la facturation des séjours de médecine en hôpital de jour.

S’inspirant du rescrit existant en matière fiscale[iii] et sociale[iv], le dispositif législatif vise à permettre aux établissements de santé de remonter auprès du ministère de la santé des situations de faits sujettes à interprétation pour savoir si, en accord avec la législation existante, elles justifient la facturation d’une hospitalisation de jour, l’administration devant se prononcer dans un délai de 3 mois[v], le silence gardé au-delà de ce délai ne valant pas prise de position, à la différence du rescrit fiscal[vi].

Cette procédure ne peut trouver à s’appliquer lorsqu’un contrôle de la tarification à l’activité (contrôle T2A) a été engagé sur le séjour concerné ou lorsque ce dernier fait l’objet d’un contentieux en lien avec le contrôle de T2A sur le séjour en cours.

Enfin, une telle demande peut être formulée par une organisation nationale représentative des établissements de santé (FHP, FHF, FEHAP) ou une société savante pour le nom et le compte d’un ou plusieurs établissements de santé.

Le décret n°2021-818 du 25 juin 2021 récemment publié et pris en application de l’article 54 de la loi n°2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 vient quant à lui reprendre les principes arrêtés dans l’annexe 6 de l’instruction du 10 septembre 2020[vii] portant sur l’encadrement de la demande de rescrit, son processus, les conditions de réponse par l’administration ainsi que les effets attachés à un rescrit devenu opposable notamment en cas de contrôles de la tarification par l’Assurance Maladie.

A noter que le Ministère des Solidarités et de la santé suite à la publication dudit décret vient de mettre à jour sur son site internet le dossier qu’il consacrait au rescrit tarifaire. De manière fort surprenante aucun développement quant aux principes définis au sein du décret n’est à souligner, le focus restant maintenu sur l’édiction d’une « nouvelle instruction » au titre d’un « nouveau cadre de facturation » laquelle n’est autre que celle du 10 septembre 2020 sus mentionnée (!) et la mise en ligne du formulaire de demande[viii] .

Ceci étant précisé, que retenir du décret du 25 juin 2021 :

Formulation de la demande 

Cette dernière doit être faite « par écrit par le représentant légal de l’établissement de santé et est adressée sur le site internet du ministère chargé de la santé, qui accuse réception de la demande.

« La demande précise :

« 1° La raison sociale du demandeur ;

« 2° Le numéro FINESS juridique et numéro FINESS géographique lorsque le demandeur est un établissement de santé ;

« 3° Les coordonnées du demandeur ;

« 4° Une présentation complète et de bonne foi du protocole de prise en charge indiquant, notamment, le nombre d’interventions réalisées ;

« 5° Les dispositions législatives et réglementaires sur la base desquelles la demande est formulée, lorsqu’elles sont connues. » (I – article D 162-10-2 du CSS)

 

A noter : Afin de préparer la saisie en ligne, le Ministère des Solidarités et de la santé consacre une page explicative[ix] rappelant l’objectif et les conditions attachées au rescrit tarifaire et fournit des recommandations en préalable à la formulation de la demande via un document sous format word portant sur le modèle de la demande de rescrit tarifaire.

 

Complétude de la demande – délais 

« Lorsqu’un établissement sollicite une prise de position formelle de l’administration, celle-ci s’assure, dans un délai maximum d’un mois à compter de la réception de la demande, du caractère complet de la demande.

« Lorsque la demande est incomplète, l’administration demande à l’établissement de santé concerné les pièces manquantes et les informations mentionnées au 4° du I[x], nécessaires à l’instruction de la demande. Si le dossier est incomplet à l’expiration du délai d’un mois mentionné à l’alinéa précédent, la demande est suspendue jusqu’à ce que l’administration soit destinataire des pièces manquantes.

« Lorsqu’elle est complète, une copie de cette demande est adressée par le ministère chargé de la santé à l’agence régionale de santé territorialement compétente et la demande est publiée, de manière anonymisée et dans un délai qui ne peut excéder cinq jours ouvrés à compter de la réception de la demande ou des pièces manquantes, sur le site internet du ministère chargé de la santé.
« L’administration se prononce sur une demande écrite complète dans le délai prévu au II de l’article L. 162-23-13-1[xi] (soit le délai de 3 mois) à compter de la publication de la demande. (I – article D 162-10-2 du CSS)

 

Avis médicalisé du Conseil national professionnel (CNP) concerné sur l’organisation de la prise en charge concernée

Pour chaque profession de santé ou, le cas échéant, pour chaque spécialité, il est institué un Conseil national Professionnel lequel regroupe les sociétés savantes et les organismes professionnels[xii] et dont les missions sont définies aux articles D 4021-1[xiii] et D4021-2-1 du code de la santé publique[xiv].

Selon l’article 1^er en son III « à compter de la publication de la demande, l’administration saisit pour avis le conseil national professionnel mentionné l’article L. 4021-3 du code de la santé publique concerné, qui émet un avis médicalisé dans un délai de deux mois sur l’organisation de la prise en charge concernée par la demande de l’établissement de santé. »

La saisine du CNP concerné[xv] constitue un préalable obligatoire, le ministère des solidarités et de la santé ne pouvant statuer sur la demande dès lors que la demande DE position n’a pas été soumise à avis du CNP concerné, ce dernier étant tenu d’émettre un avis médicalisé sur l’organisation de la prise en charge concernée dans un délais de 2 mois à compter de sa saisine.

Le Ministère des solidarités et de la santé n’est pas lié par l’avis du CNP[xvi], le ministère pouvant y passer outre étant rappelé que « dans le cas où cette position se détache de l’avis du CNP, celle-ci doit être motivée expressément. » (Annexe 6 instruction du 10 septembre 2020)

 

Publicité – Notification – Position précédente de l’administration

« La demande de prise de position, l’avis du conseil national professionnel et la réponse apportée par l’administration font l’objet d’une publication au Bulletin officiel Santé – Protection sociale – Solidarité et sur le site du ministère chargé de la santé. » (Article 1 -III – paragraphe 2 du décret du 25 juin 2021)

 « La prise de position de l’administration » fera l’objet d’une notification à l’établissement de santé concerné (Dernier paragraphe article 1 du décret du 25 juin 2021).

« Lorsque la question posée par un établissement a déjà fait l’objet d’une prise de position et d’une publication, l’administration transmet à l’établissement de santé la décision déjà publiée » (I – Article 1 du décret du 25 juin 2021)

 Opposabilité de la réponse 

Sur ce point il convient de se reporter à l’annexe 6 de l’instruction du 10 septembre 2020 selon laquelle : « La réponse apportée est opposable par l’établissement à l’origine de la demande et engage ainsi les services de l’Etat et de l’Assurance Maladie à ne pas revenir sur cette position formelle en cas de contrôle ultérieur réalisé au sein de l’établissement et portant sur une prise en charge comparable à celle décrite dans la demande. L’établissement doit être de bonne foi et suivre effectivement la position ou les indications communiquées par l’administration. Cette garantie prend fin lorsque la situation de fait exposée dans la demande ou la règlementation au regard de laquelle cette situation a été appréciée, ont été modifiées. La réponse apportée, dès lors qu’elle a fait l’objet d’une publication, est également opposable, selon les mêmes modalités, par les autres établissements de santé, y compris au cours d’un contrôle, à condition de relever de situations de faits comparables à celle exposée dans le rescrit ».

En effet, conçu comme une garantie, en cela il se distingue fondamentalement de l’avis donné par une autorité administrative. Cette garantie se manifeste par l’opposabilité à l’administration de la position qu’elle a prise sur une demande précise dont elle a été saisie.

Rescrit tarifaire et RGPD

A l’annexe 6 de l’Instruction du 01 septembre 202 il est précisé que « lors de la publication de la réponse, le dossier ne fait plus l’objet d’une anonymisation du demandeur ».

Le Ministère des Solidarités et de la Santé dans la page de son site internet dédiée au rescrit tarifaire précise dans cadre du traitement des données personnelles opérées au titre du dispositif de rescrit tarifaire, en application des dispositions issues du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) :

« Les services de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) procède à un traitement de vos données personnelles afin de répondre à votre demande dans l’optique de sa publication et de pouvoir rendre celle-ci opposable en cas de contrôle.
Ce traitement est nécessaire à l’exécution d’une mission d’intérêt public ou relevant de l’exercice de l’autorité publique dont est investi le responsable du traitement (article 6.1.e) du Règlement général sur la protection des données (RGPD) du 27 avril 2016), en application de l’article L. 162-23-13-1 du code de la sécurité sociale.

Les réponses aux demandes d’informations de ce formulaire sont obligatoires, en application des dispositions de l’article L. 162-23-13-1 du code de la sécurité sociale. A défaut de réponse de votre part, l’administration ne sera pas en capacité de traiter votre demande de prise de position formelle sur votre situation, ainsi que la prise en charge présentée au sein du présent formulaire, qui sera de fait classé sans suite.

Conformément au RGPD et à la loi n° 78-du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (loi informatique et libertés) et dans les conditions prévues par ces mêmes textes, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant.

Pour exercer ces droits, vous pouvez contacter le responsable du traitement de ces données : dgos-rescrit@sante.gouv.fr ainsi que le correspondant RGPD pour la DGOS : dgos-rgpd@sante.gouv.fr

Vous disposez d’un droit d’introduire une réclamation auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL), si vous considérez que le traitement de données à caractère personnel vous concernant constitue une violation du RGPD et de la loi informatique et libertés. »

Rescrit et Recours ?

La question mérite réflexion. Le traitement réservé en la matière dans le cadre du rescrit social[xviii][xix] mais surtout fiscal[xx] [xxi] pourrait conduire à certaines « inspirations ».

En guise de conclusion

Nous associant humblement aux propos de la Commission des affaires sociales du Sénat laquelle dans son rapport lors de l’examen de l’article 28 ter, devenu l’article 54 de la LFSS de 2020 pour 2021 portant création du nouvel article L 162-23-13-1 au code de la sécurité sociale indiquait :

« Si la portée de cet article (entendu l’article 54 de la LFSS de 2020 pour 2021 en application duquel le décret du 25 juin 2021 a été pris) inscrivant cette procédure dans la loi est de fait limitée, cette procédure répond toutefois à des attentes des établissements de santé et à un besoin de sécuriser des interprétations sur des dossiers de facturation complexes. Il faut souhaiter que les moyens notamment humains qui y seront dédiés (les services ministériels ont indiqué que le recrutement d’un chargé de mission était en cours) suffisent à traiter le flux de demandes dans des délais raisonnables. »

Décret no 2021-818 du 25 juin 2021 relatif au dispositif de rescrit tarifaire pour les prises en charge de moins d’une journée réalisées par les établissements de santé

INSTRUCTION N° DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020 relative à la gradation des prises en charge ambulatoires réalisées au sein des établissements de santé ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile.

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[i] Amendement n° 1487 présenté par Philippe Vigier et des députés du Modem

 [ii] Cet article a été introduit à la suite de l’article présentant les sanctions financières dont sont passibles les établissements de santé en cas de manquement aux règles de facturation ou d’erreur de codage.

 [iii] Cf. Articles L. 80 A et L. 80 B du livre des procédures fiscales

 [iv] Cf. Article R243-43-1, R243-43-2 et R142-1 code de la Sécurité sociale

 [v] Suite à sa saisine d’une demande écrite, précise et complète d’un établissement de bonne foi

[vi]https://bofip.impots.gouv.fr/bofip/226-PGP.html/identifiant%3DBOI-SJ-RES-10-20-20-60-20120912#:~:text=Le%20silence%20gard%C3%A9%20par%20l,l’imp%C3%B4t%20dont%20elle%20rel%C3%A8ve.

 [vii] Laquelle apporte les éléments de compréhension et compléments indispensables des dispositions du décret du 25 juin 2021

[viii] https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/financement/modalites-de-facturation-des-activites-ambulatoires-hospitalieres/article/rescrit-tarifaire-comment-ca-marche

[ix] https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/financement/modalites-de-facturation-des-activites-ambulatoires-hospitalieres/article/rescrit-tarifaire-comment-ca-marche

[x] Soit « Une présentation complète et de bonne foi du protocole de prise en charge indiquant, notamment, le nombre d’interventions réalisées ; »

 [xi]«  II.- L’établissement de santé sollicite l’administration, qui se prononce dans un délai de trois mois lorsqu’elle est saisie d’une demande écrite, précise et complète par un établissement de santé de bonne foi.

Le silence gardé par l’administration qui n’a pas répondu dans un délai de trois mois à un établissement de santé de bonne foi qui a sollicité de sa part, dans les conditions prévues au présent article, une interprétation des règles de facturation applicables à sa situation de fait ne vaut pas prise de position formelle. »

[xii] Article L 4021-3 du code de la santé publique

[xiii] I.-Sous réserve des dispositions de l’article L. 4021-3-1, pour chaque profession ou, le cas échéant, pour chaque spécialité, les conseils nationaux professionnels proposent :

1° Les orientations prioritaires de développement professionnel continu prévues à l’article L. 4021-2 ;

2° Le parcours pluriannuel de développement professionnel continu défini à l’article L. 4021-3 ;

3° Un document de traçabilité permettant à chaque professionnel de retracer les actions de développement professionnel continu réalisées dans le cadre de son obligation triennale.

1. Les conseils nationaux professionnels :

1° Apportent leur concours aux instances de l’Agence nationale du développement professionnel continu mentionnée à l’article L. 4021-6, notamment pour la définition des critères d’évaluation des actions de développement professionnel continu proposées par les organismes ou les structures et l’élaboration des plans de contrôle annuel des actions de développement professionnel continu ;

2° Proposent, en liaison avec le Haut Conseil du développement professionnel continu des professions de santé prévu à l’article R. 4021-11, les adaptations qu’ils jugent utiles des méthodes de développement professionnel continu définies par la Haute Autorité de santé ;

3° Assurent une veille sur les initiatives de terrain et les besoins des professionnels et communiquent au ministre chargé de la santé et au Haut Conseil du développement professionnel continu des professions de santé toutes informations ou propositions qu’ils jugent utiles pour évaluer l’intérêt et la pertinence des actions proposées et promouvoir le caractère collectif du développement professionnel continu, en secteur ambulatoire et en établissement de santé.

III.- L’avis des conseils nationaux professionnels peut être sollicité :

1° Par le ministre chargé de la santé et le Haut Conseil du développement professionnel continu des professions de santé, sur les modifications éventuelles du développement professionnel continu et l’évaluation de son impact sur les pratiques professionnelles ;

2° Par les instances ordinales, les agences régionales de santé et les employeurs auprès desquels les professionnels justifient de leur engagement dans le développement professionnel continu.

IV.- Au titre de son expertise dans les domaines mentionnées aux alinéas précédents, un Conseil national professionnel ou une structure fédérative peut conclure avec le Conseil national d’un ordre une convention, dans le cadre, notamment, de sa mission de contrôle de l’obligation de développement professionnel continu. »

 [xiv] « Outre les missions définies à l’article D. 4021-2, et dans l’objectif d’améliorer les processus de prise en charge, la qualité et la sécurité des soins et la compétence des professionnels de santé, les Conseils nationaux professionnels ont également pour missions :

1° D’apporter une contribution notamment en proposant des professionnels susceptibles d’être désignés en tant qu’experts, dans les domaines scientifique et opérationnel liés à l’organisation et à l’exercice de la profession ou de la spécialité ;

2° De contribuer à analyser et à accompagner l’évolution des métiers et des compétences des professionnels de santé à travers notamment la définition de référentiels métiers et de recommandations professionnelles ;

3° De participer à la mise en place de registres épidémiologiques pour la surveillance des évènements de santé et de registres professionnels d’observation des pratiques.

4° De désigner, à la demande de l’Etat, des représentants de la profession ou de la spécialité pour siéger dans les structures appelées à émettre des avis sur les demandes d’autorisations d’exercice ou de reconnaissance des qualifications professionnelles.

Dans ce cadre, les Conseils nationaux professionnels peuvent être sollicités par l’Etat ou ses opérateurs, les caisses d’assurance maladie, les autorités indépendantes, les agences sanitaires, ou les instances ordinales.

Ces missions sont remplies de manière autonome par les Conseils nationaux professionnels ainsi que, le cas échéant, en coopération avec d’autres Conseils nationaux professionnels ou une structure fédérative.

Ces missions sont assurées dans le respect des principes mentionnés à l’article D. 4021-3-4. »

[xv] Ce qui ne nous apparait pas comme relevant des missions précédemment énumérées aux articles D 4021-1 et D4021-2-1 du code de la santé publique.

 [xvi] Pour rappel dans le cas de l’avis conforme l’administration est liée tant par le sens que par le contenu de l’avis délivré sauf à démontrer que ce dernier serait illégal, et ne peut dès lors se soustraire à cet avis qu’en s’abstenant d’édicter la décision

 [xviii] Cf. Article L. 243-6-1 du code de la sécurité sociale

 [xviii] Cf. Article R243-43-1, R243-43-2 et R142-1 code de la Sécurité sociale

 [xx] Cf. Articles L. 80 A et L. 80 B du livre des procédures fiscales

 [xxi] Cf décision du Conseil d’État du 2 Décembre 2016, n°387613 « Société Export Press » lequel a admis qu’un recours pour excès de pouvoir soit exercé à l’encontre d’un rescrit fiscal