Autorisations des établissements de santé à exercer une activité de soins autre que celle au titre de laquelle ils ont été autorisés – Dispositif juridique dérogatoire – Recensement des autorisations octroyées

C’est aux visas des articles L 3131-1 (récemment modifié par la loi n° 2020-290 du 23 mars 2020 d’urgence pour faire face à l’épidémie de COVID -19)[i], L 6122-9-1 ( inséré au code de la santé publique par l’ordonnance n°2018-4 du 03 janvier 2018 relative à la simplification et à la modernisation des régimes d’autorisation des activités de soins et d’équipements matériels lourds) et R 6122-31-1 (décret n°2018-117 du 19 février 2018 relatif à la simplification et à la modernisation des régimes d’autorisation des activités de soins et d’équipements matériels lourds) du code de la santé publique que sont accordés par les DGARS, à titre dérogatoire (c’est-à-dire comme dérogeant aux conditions ordinaires), les autorisations en vue de l’exploitation d’activités de soins autres que celles au titre desquelles ils ont été autorisés.

Pour rappel et en quelques mots, conformément aux règles de droit en vigueur, et sus-mentionnées : « eu égard à la gravité de la situation sanitaire » habilitation a été donnée par le Ministre des Solidarités et de la Santé, Olivier Véran, aux DGARS, et ce jusqu’au 11 mai 2020 d’autoriser les établissements de santé à exercer une activité de soins autre que celle au titre de laquelle ils ont été autorisés, « dans les conditions prévues à l’article L. 6122-9-1 du code de la santé publique[1].

Ce dispositif utilisé pour la 1ère fois avec une telle ampleur mérite que l’on s’y arrête.

Si les autorisations à titre dérogatoire accordées visent à ce jour et principalement en l’installation d’unités de réanimation, d’autres relatives à de toutes autres activités de soins (médecine, cancer, greffe, urgence, SSR, psychiatrie ) ou encore d’équipements matériels lourds (IRM, Scanner …. ce qui interroge, l’article L 6122 -9-1 du code de la santé publique ne visant expressément que les activités de soins … ) ont ainsi été octroyées.

La lecture quotidienne des recueils des actes administratifs de l’ensemble des régions s’impose car notamment pleine d’enseignements. Elle permet en effet par un recensement des autorisations accordées, de mesurer l’ampleur des dispositions prises, des moyens affectés, des coopérations menées par et entre établissements ou encore de l’attachement à certaine ARS à particulièrement motiver leurs décisions ou non …..relever des conditions particulières posées par certaines allant de l’association au service public hospitalier à l’absence de déclaration de mise en œuvre.

C’est ce recensement formalisé, régulièrement actualisé, reprenant par spécialités les autorisations accordées dans chacune des régions que vous pourrez consulter dans ces pages : Activité de Réanimation ( Régions Grand-Est, Ile de France, Hauts de France, Normandie, Centre Val de Loire, Bretagne, Pays de Loire, Nouvelle Aquitaine, Occitanie, PACA, Auvergne-Rhône Alpes, Bourgogne Franche Comté, Guadeloupe, Guyane), Activité de Médecine ( Grand Est, Hauts de France, Ile de France, Bourgogne Franche-Comté, Centre – Val de Loire, Normandie, Auvergne Rhône Alpes), Activité de médecine d’urgence ( Bourgogne Franche Comté), Activité du Cancer ( Ile de France, Hauts de France, Bretagne), Activités de Greffe ( Région Ile de France), Activité de Soins de Suite et de Réadaptation ( Ile de France, Grand – Est ), Activité de psychiatrie ( Bourgogne Franche Comté), Equipements Matériels Lourds ( Ile de France, Occitanie, Bourgogne Franche Comté), HAD ( Ile de France).

Retour sur les conditions fixées à l’article L 6122-9-1 et R 6122-31-1 du code de la santé publique – Régime juridique de ces autorisations qualifiées de « dérogatoires »

En vertu de l’article L 6122-9-1 du code de la santé publique :

« Par dérogation aux dispositions des articles L. 6122-2, L. 6122-8 et L. 6122-9, en cas de menace sanitaire grave constatée par le ministre chargé de la santé dans les conditions prévues à l’article L. 3131-1, le directeur général de l’agence régionale de santé peut autoriser pour une durée limitée un établissement de santé à exercer une activité de soins autre que celle au titre de laquelle il a été autorisé.

Cette implantation n’est pas comptabilisée dans les objectifs quantifiés de l’offre de soins. »

Quant à l’article R 6122-31-1 du code de la santé publique :

 « Le directeur général de l’agence régionale de santé peut accorder l’autorisation dérogatoire prévue à l’article L. 6122-9-1 à un ou à plusieurs établissements de santé, avec effet immédiat et pour une durée qui ne peut être supérieure à six mois.

 Il informe la commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l’autonomie compétente pour le secteur sanitaire de l’autorisation ainsi accordée.

 L’autorisation peut être renouvelée, pour six mois au plus, après avis de la même commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l’autonomie compétente pour le secteur sanitaire. »

  • Ainsi, sous condition de menace sanitaire grave constatée (indéniable en l’état), autorisation peut être accordée par le DGARS dérogeant aux règles dévolues ordinairement es régime juridique des autorisations, soit celles relevant des articles :

 > L 6122-2 (conditions attachées à la demande : réponse aux besoins de santé, compatibilité avec les objectifs du SRS ; satisfaction aux conditions d’implantation et techniques de fonctionnement…)[2] ,

> L 6122-8 (autorisation qui ne peut être inférieure à 7 ans ; fixation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs dans l’autorisation en l’absence de CPOM …)[3]

> L 6122-9 (avis de la commission spécialisée de la CRSA, bilan préalable à l’ouverture de la fenêtre de dépôt, demandes déposées dans le cadre des périodes ouvertes, délais d’instruction, obligation de motivation…) du code de la santé publique. [4]

En d’autres termes et compte tenu des circonstances : absence, parce que inappropriées à la situation : de l’examen des demandes au regard des conditions fixées à l’article L 6122-2 ; durée de l’autorisation dont on rappelle qu’en « droit commun » des autorisations elle ne peut être inférieure à 7 ans (cf. article L 6122-8 du csp) ; absence de demande d’avis de la commission spécialisée de la CRSA, demandes « hors fenêtre », délais d’instruction resserrés etc … (cf. article L 6122-9 du csp).

Quant à la question du contenu des dossiers déposés : silence, mystères et boules de gomme !

Ainsi, et ceci exposé :

  • Les autorisations dérogatoires se trouvent enserrées dans des délais de mise en œuvre (immédiats pour la plupart des cas) sur une durée extrêmement courte (selon les régions : 3 mois, 4 mois ou encore 6 mois).
  • N’étant pas comptabilisées dans les objectifs quantitatifs de l’offre de soins, elles ne devraient pas figurer aux bilans préalables aux fenêtres de dépôt à venir. A ce propos, 3 ARS ont d’ores et déjà pris des arrêtés portant réaménagement du calendrier de dépôt des demandes d’autorisation et de renouvellement. Il s’agit des régions Ile de France, Grand Est et Auvergne – Rhône Alpes.

Dispositif dérogatoire donc, l’urgence guidant les décisions prises.

La lecture des décisions des différentes ARS révèle une hétérogénéité du contenu des décisions ; surtout un dispositif, dont on a eu l’intuition, au plus haut niveau de l’Etat, de son impérieuse nécessité mais que seule, comme souvent la confrontation à la réalité, à la « mise en situation » permettra demain d’en affiner les contours.

A ce titre, 3 items nous ont alerté, questionné : celui lié aux autorisations dérogatoires et l’association au service public hospitalier qui a pu en découler dans certaines régions ; la question des visites de conformité ; sans oublier celle des voies de recours évoquées par les ARS dans leurs décisions.

  • Autorisations dérogatoires et association au service public hospitalier

Deux seules ARS à notre connaissance (Hauts de France, Occitanie) lient autorisation ( pour des activités aussi bien de réanimation, que de médecine ou encore pour un scanner) délivrée aux établissements de santé privés (ESPIC, cliniques privées) et association au service public hospitalier, tel que mentionné à l’article L 6112-5 du code de la santé publique, ce qui a pour conséquence notamment que les patients pris en charge disposent d’une garantie d’absence de facturation de dépassements des tarifs fixés par l’autorité administrative et des tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l’article L 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

Il nous semble intéressant de reproduire ici in extenso cet article :

« Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux 3° et 4° de l’article L. 6112-3 qui sont autorisés à exercer une activité de soins prenant en charge des patients en situation d’urgence sont associés au service public hospitalier.

Tout patient pris en charge en situation d’urgence ou dans le cadre de la permanence des soins dans ces établissements bénéficie, y compris pour les soins consécutifs et liés à cette prise en charge, des garanties prévues au I de l’article L. 6112-2 du présent code, notamment de l’absence de facturation de dépassements des tarifs fixés par l’autorité administrative et des tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

L’établissement associé au service public hospitalier s’assure, par tout moyen, que les patients pris en charge en situation d’urgence ou dans le cadre de la permanence des soins sont informés de l’absence de facturation de dépassements des tarifs des honoraires.

Lorsque ces obligations ne sont pas respectées, l’autorisation mentionnée au premier alinéa du présent article et l’association au service public hospitalier qui en découle peuvent être suspendues ou retirées, dans les conditions prévues à l’article L. 6122-13 du présent code.

Un avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens précise les conditions d’application du présent article et les modalités de coordination avec les autres établissements de santé du territoire ».

Ainsi, c’est au seul motif que les patients soient pris en charge en situation d’urgence dans ces établissements quel que soit la modalité que l’association au service public se justifie. Pourquoi pas.

Que cela s’attache également aux cas de l’autorisation dérogatoire d’un EML, cela surprend car le texte en l’espèce vise expressément et exclusivement l’autorisation d’exercice d’une activité de soins.

  • Visites de conformité 

Pour rappel et en vertu des dispositions de l’article L 6122-4 du code de la santé publique : « Le directeur général de l’agence régionale de santé peut décider qu’il sera fait une visite de conformité dans les six mois suivant la mise en œuvre des activités de soins ou des structures de soins alternatives à l’hospitalisation ou la mise en service de l’équipement matériel lourd. Dans cette hypothèse, il notifie sa décision au titulaire de l’autorisation dans le mois suivant la réception de la déclaration de commencement d’activité. A défaut de notification dans ce délai, le directeur général de l’agence régionale de santé est réputé renoncer à diligenter cette visite. »

En l’état des circonstances, des délais, des durées des autorisations la logique, le pragmatisme conduirait à penser que ces visites ne seront diligentées ; c’est ce que l’on pourrait comprendre des arrêtés pris par l’ARS Ile de France qui évoquent des « échanges entre l’Agence régionale de santé Ile-de-France et la direction de l’établissement ont permis de vérifier le respect des conditions techniques de fonctionnement prévues et de les juger satisfaisantes au regard du profil des patients transférables ».

En sera-t-il de même dans toutes les régions ? la question se pose d’autant qu’il n’est expressément mentionné à l’article L 6122-9 du code de la santé publique la dérogation aux dispositions de l’article L 6122-4 du code de la santé publique.

  • Voies de recours

    Observations liminaires :

    Nous n’avons pas connaissance de décision publiée portant rejet de demandes d’autorisation, ce qui conduit à considérer que seuls les recours dits de « tiers »  trouveront dans les faits à s’appliquer, les promoteurs pouvant trouver motif à former recours auprès de l’ARS dans le cadre d’un recours gracieux, dans l’hypothèse d’une demande partiellement satisfaite, par exemple.

    La durée parfois très courte (3 mois) attachée à certaines autorisations, d’autant plus si elles devaient ne pas être renouvelées, ne peut qu’interroger sur l’utilité de tels recours par les tiers, sauf à mettre en exergue l’appréciation parfois inexacte, l’absence de pertinence de certaines décisions par les ARS.

    Pour ce qui concerne les voies et délais de recours : en l’absence de prescriptions particulières venant déroger aux règles ordinaires, ces voies restent celles attachées aux délais du recours hiérarchique et du recours contentieux « ordinaires », soit de 2 mois pour chacun, étant rappelé que le recours hiérarchique ne constitue pas un préalable au recours contentieux.

    Modalités de mise en œuvre : En application du Titre II de l’ordonnance n° 2020-306 du 25 mars 2020 relative à la prorogation des délais échus pendant la période d’urgence sanitaire et à l’adaptation des procédures pendant cette même période les délais et procédures en matière administrative (les délais relatifs à des décisions ou avis)  dont le terme expire après le 12 mars ou dont le point de départ est fixé entre le 12 mars et le 24 juin, sont suspendus jusqu’au 24 juin 2020[5]. Ils recommencent à courir à compter de la fin de cette période pour leur durée initiale, dans la limite de deux mois, soit jusqu’au 25 août 2020. 

    En d’autres termes :

    Les délais échus postérieurement au 12 mars 2020 sont prorogés jusqu’à l’expiration d’un délai d’un mois à compter de la date de cessation de l’état d’urgence sanitaire, soit jusqu’au 24 juin 2020.

    Les points de départ de délais intervenant dans ce délai sont reportés à la fin de cette même période

    Cette règle du report du délai de recours ne signifie pas que les recours ne peuvent être introduits durant cette période[6], devant le Ministre des Solidarités et de la santé concernant le recours hiérarchique, devant le tribunal administratif compétent pour tout recours contentieux, et ce à compter de la notification de la décision pour le promoteur, ou de la publication au recueil des actes administratifs pour les tiers.

[1] Cf. Arrêté en date du 14 avril 2020, venant compléter l’arrêté du 23 mars 2020 prescrivant les mesures d’organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l’épidémie de COVID-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

[2] Article L6122-2 du code de la santé publique :

L’autorisation est accordée, en tenant compte des éléments des rapports de certification émis par la Haute Autorité de santé qui concernent le projet pour lequel elle est sollicitée et qui sont pertinents à la date de la décision, lorsque le projet :

1° Répond aux besoins de santé de la population identifiés par le schéma mentionné à l’article L. 1434-2 ou au 2° de l’article L. 1434-6 ;

2° Est compatible avec les objectifs fixés par ce schéma ;

3° Satisfait à des conditions d’implantation et à des conditions techniques de fonctionnement.

Des autorisations dérogeant aux 1° et 2° peuvent être accordées à titre exceptionnel et dans l’intérêt de la santé publique après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie compétente pour le secteur sanitaire.

Lorsque les règles fixées en vertu de l’article L. 1151-1 recouvrent le champ d’une activité de soins soumise à l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1, les établissements titulaires de cette autorisation respectent ces règles en sus des conditions d’implantation et des conditions techniques de fonctionnement prévues aux articles L. 6123-1 et L. 6124-1 applicables à l’activité de soins concernée. Les dispositions du sixième alinéa de l’article L. 1151-1 sont applicables à ces établissements.

Les autorisations existantes incompatibles avec la mise en œuvre des dispositions relatives à l’organisation des soins prévues par le schéma mentionné au L. 1434-2 ou au 2° de l’article L. 1434-6 sont révisées selon la procédure prévue à l’article L. 6122-12.

La notification du projet de révision intervient dans les six mois suivant la publication du schéma applicable. La révision peut conduire au retrait de l’autorisation. Le délai de mise en œuvre de la modification de l’autorisation est fixé par la décision de l’agence régionale de santé prévue au troisième alinéa du même article L. 6122-12 ; il ne peut être supérieur à un an.

 

[3] Article L6122-8

L’autorisation est donnée pour une durée déterminée, fixée par voie réglementaire. Cette durée ne peut être inférieure à sept ans, sauf pour les activités de soins nécessitant des dispositions particulières dans l’intérêt de la santé publique.

L’autorisation fixe les objectifs quantitatifs et qualitatifs des activités de soins ou des équipements lourds autorisés lorsqu’ils n’ont pas été fixés dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens conformément aux dispositions des articles L. 6114-1 et suivants. Dans ce cas, l’autorisation prévoit les pénalités applicables en cas de non-respect de ces objectifs.

Dans le cadre d’une opération de coopération, conversion, cession, changement de lieu d’implantation, fermeture, regroupement prévue, le cas échéant, par le schéma régional ou interrégional de santé et pour assurer la continuité des soins, l’agence régionale de santé peut modifier la durée de validité d’une autorisation restant à courir ou fixer pour la nouvelle autorisation une durée de validité inférieure à celle prévue, le cas échéant, par voie réglementaire, après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie compétente pour le secteur sanitaire.

 

[4] Article L6122-9 du code de la santé publique :

L’autorisation d’activités ou d’équipements relevant d’un schéma régional est donnée ou renouvelée par l’agence régionale de santé après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie compétente pour le secteur sanitaire.

L’autorisation d’activités ou d’équipements relevant d’un schéma national ou interrégional est donnée ou renouvelée par l’agence régionale de santé de la région dans laquelle le demandeur a son siège social ou son domicile, après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie compétente pour le secteur sanitaire et sur avis conforme de chacune des autres agences concernées par le projet rendu après consultation de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie compétente pour le secteur sanitaire intéressé. Le délai d’instruction prévu au présent article est interrompu entre le jour où l’agence compétente saisit pour avis la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie compétente pour le secteur sanitaire constituée auprès d’elle et les agences des autres régions intéressées et le jour où elle reçoit le dernier de ces avis. Toutefois, les avis non reçus au bout de quatre mois sont réputés favorables au projet.

Dans le cas d’une demande d’autorisation relative aux greffes d’organes mentionnées à l’article L. 1234-2, la décision de l’agence régionale de santé est prise après avis conforme de l’Agence de la biomédecine.

Les demandes d’autorisation ou de renouvellement d’autorisation portant sur des activités de soins ou équipements de même nature sont reçues au cours de périodes déterminées par voie réglementaire. Elles sont examinées sans qu’il soit tenu compte de l’ordre de leur dépôt.

Dans le mois qui précède le début de chaque période, le directeur général de l’agence régionale de santé publie un bilan quantitatif de l’offre de soins faisant apparaître les zones mentionnées au a du 2° de l’article L. 1434-9 dans lesquelles cette offre est insuffisante au regard du schéma régional ou interrégional de santé. Les demandes tendant à obtenir une autorisation de création d’une activité de soins ou d’un équipement matériel lourd ne sont recevables, pour la période considérée, que pour des projets intéressant ces zones. Toutefois, dans l’intérêt de la santé publique, des demandes peuvent être reçues lorsqu’elles visent à satisfaire des besoins exceptionnels définis par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé.

La décision de l’agence régionale de santé est notifiée au demandeur dans un délai maximum de six mois suivant la date d’expiration de la période de réception des demandes. Cette décision est motivée. Toutefois, l’absence de notification d’une réponse dans ce délai vaut rejet de la demande d’autorisation. Dans cette hypothèse, et si le demandeur le sollicite dans un délai de deux mois, les motifs justifiant ce rejet lui sont notifiés dans le délai d’un mois. Le délai du recours contentieux contre la décision de rejet court alors de cette notification.

 [5] L’état d’urgence sanitaire est à ce stade déclaré jusqu’au 24 mai 2020 (art. 4 loi n° 2020-290 du 23 mars 2020 d’urgence pour faire face à l’épidémie de covid-19). Sauf disposition particulière, les délais recommenceront donc à courir à compter du 25 juin 2020. L’état d’urgence sanitaire peut être prolongé par la loi ou abrégé par décret en conseil des ministres (même art.). Les nouveaux délais devront être décomptés comme d’habitude en jours francs.

[6] L’ordonnance permet simplement de considérer comme n’étant pas tardif l’acte réalisé dans le délai supplémentaire imparti

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