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Du FMESPP au FMIS

29/12/2020 | Actualités, Décrypté pour vous

Structures d’exercice coordonné – Etablissements et services médico-sociaux – Interopérabilité des logiciels informatiques

Créé par l’article 26 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, se substituant au Fonds pour la modernisation des établissements de santé prévu par l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le Fonds de Modernisation des Etablissements de Santé Publics et Privés (FMESPP) a jusqu’à présent eu pour mission d’accompagner les établissements de santé et les groupements de coopération sanitaire pour leurs dépenses relatives à l’investissement.

Ainsi et depuis 2014, près de 90 % des crédits délégués par le FMESPP ont été orientés vers deux postes : les investissements immobiliers liés aux projets validés en COPERMO, à hauteur de 69 % des dépenses, et le plan hôpital numérique, à hauteur de 19 % du fonds[i].

Le Ségur de la santé, dont les conclusions ont été rendues le 20 juillet 2020 puis le plan « France Relance » présenté par le Gouvernement le 3 septembre dernier sont venus entériner l’engagement politique pris du déploiement d’un plan d’investissement de 6 milliards d’euros en faveur de la santé, au-delà du seul secteur sanitaire.

Ce plan d’investissement annoncé comme ayant pour vocation de répondre à une logique décloisonnée et transversale doit non seulement concerner les établissements de santé mais également le secteur médico-social, et en priorité les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Afin de servir de support à l’allocation des aides à l’investissement s’inscrivant dans le cadre de ce plan massif d’investissement proposition va être faite dans le cadre du PLFSS 2020 pour 2021 de créer un fonds transversal d’investissement dédié à l’accompagnement de la transformation du système de santé par extension des missions du FMESPP, emportant changement de sa dénomination au bénéfice de celle de Fonds pour la Modernisation et l’’Investissement en Santé (FMIS), sans modification de son mode de fonctionnement et de délégation des crédits.

Evolution du FMESPP en FMIS

L’évolution de la forme juridique du FMESPP induit, comme évoqué précédemment, un changement dans sa dénomination mais aussi de ses principes et fondements par la voie de l’introduction d’un article 26 au PLFSS dans sa version déposée sur le bureau de l’Assemblée Nationale lequel vient donner corps à :

− L’extension des missions du FMESPP au-delà des établissements de santé et des groupements de coopération sanitaire pour viser les structures d’exercice coordonné (équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, centres de santé, maisons de santé) ainsi que les établissements et services médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles,

− Des dépenses financées par le fonds qui relèveront des actions ayant pour objet la modernisation, l’adaptation ou la restructuration des systèmes d’information de l’offre de soins et de l’offre médico-sociale,

− L’alignement des délais de déchéance des crédits du fonds supérieurs à 1 an avec les calendriers d’exécution des projets (renvoie à un décret pour en définir les modalités),

− Enfin, concernant les ressources de ce nouveau fonds issues de la branche maladie : principe de leur constitution également par une dotation de la nouvelle branche autonomie, en cohérence avec l’élargissement de son périmètre aux établissements médico-sociaux et son caractère transversal.

Apports des débats à l’Assemblée nationale et au Sénat

Les débats devant l’Assemblée nationale comme au Senat vont se cristalliser autour des questions portant sur les bénéficiaires du fonds et l’exigence d’interopérabilité des logiciels informatiques en cas de demande de financement.

Les structures d’exercice coordonnée maintenues comme bénéficiaires du FMIS

Si l’extension du bénéfice du FMIS aux territoires de Saint-Barthélemy et Saint Martin introduit par le Sénat, maintenu par l’Assemblée nationale ne va pas poser débat, il n’en n’aura pas été de même concernant les structures pouvant bénéficier du fonds.

En effet, le Sénat va adopter deux amendements identiques de Mr Alain Million, Mme Florence Lassarade et plusieurs de leurs collègues du groupe Les républicains visant à supprimer la référence aux « équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, centres de santé, maisons de santé » comme structures d’exercice coordonné pouvant bénéficier du fonds d’investissement, afin d’ouvrir cette référence à l’exercice coordonné aux cabinets libéraux.

Maintenant son avis exposé en Commission des affaires sociales en première lecture à l’Assemblée nationale, le rapporteur général, Mr Thomas Mesnier va s’opposer fermement à l’élargissement du périmètre des structures d’exercice coordonné voté par le Sénat – et donc par conséquent à l’extension du FMIS au financement de l’investissement des cabinets libéraux – au motif que « des aides à l’investissement existent déjà pour les médecins libéraux, et, si elles doivent se développer, c’est avant tout dans le cadre conventionnel ».

Interopérabilité des logiciels informatiques

Absent du PLFSS dans la version déposée, l’interopérabilité des logiciels informatiques dans le cadre des dépenses engagées pour la transformation et la modernisation des systèmes informatiques va, à l’occasion de propositions soutenues par des parlementaires appartenant à la majorité présidentielle en la personne de Mme Stéphanie Rist et de ses collègues du groupe La République en Marche, contre l’avis parfois du gouvernement, du rapporteur de la Commission des affaires sociales à l’Assemblée nationale faire l’objet de débats devant les deux assemblées.

Ainsi, dès l’examen de l’article en séance publique en première lecture devant l’Assemblée nationale deux amendements vont être adoptés et porter :

− Pour l’un avec avis favorable de la Commission des affaires sociales et du Gouvernement conditionnant le financement des dépenses engagées pour la transformation et la modernisation des systèmes informatiques à une exigence d’interopérabilité des logiciels, ;

− Pour l’autre, avec cette fois un avis défavorable de la même commission et du Gouvernement, la possibilité offerte aux établissements publics de santé de refuser, lors de l’utilisation de ces financements pour l’achat de logiciels informatiques, le paiement de la facture lorsque les référentiels d’interopérabilité ne sont pas respectés.

Ce dernier sera supprimé par le Sénat suite à l’adoption d’un amendement de suppression soutenu par M. Martin Lévrier et ses collègues du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants. L’ avis du gouvernement sera favorable à cette suppression, le rapporteur considérant notamment la disposition ainsi introduite comme contraire au droit des marchés publics.

Mme Stéphanie Rist soutenue par des parlementaires va alors lors des ultimes débats devant l’Assemblé nationale revenir sur le sujet pour arracher un vote favorable et obtenir que l’interopérabilité des logiciels soit l’un des critères pris en considération par l’établissement public de santé dans le cadre de l’attribution d’un marché.

Sera rappelé et mis en exergue au soutien de la discussion :

− « Une crise sanitaire qui aura mis en évidence la nécessité d’une meilleure coopération entre les professionnels de la santé. Sur le terrain, le manque d’interopérabilité entre logiciels fait toutefois obstacle à ce travail en commun ». (Mme Stéphanie Rist)

− Mr Paul Christophe fera état des difficultés rencontrées pour remplir les DMP, les dossiers médicaux partagés, liés à ce déficit d’interopérabilité ; de ses discussions sur cette question avec des cabinets de radiologie, dont il aura appris que cette option n’existe pas dans leurs logiciels, il dira qu’ « adopter cet amendement permettrait donc d’obliger les éditeurs à implémenter leurs logiciels avec des dispositifs d’interopérabilité. La mesure ne constituerait pas une charge pour les établissements ni pour les particuliers mais rendrait notre système de santé plus efficace. »

− Mr Philippe Vigier soulignera que « pour qui connaît les difficultés informatiques rencontrées dans les hôpitaux, il apparaît évident que l’interopérabilité entre les systèmes d’information de la santé doit être une exigence absolue. Dans le cas contraire, l’organisation continuera à ressembler aux tuyaux d’un orgue : chacun dépense beaucoup d’argent pour des systèmes qui ne communiquent pas. C’est pour cette raison que le fameux DMP, ce dossier attendu depuis si longtemps qui doit rassembler toutes les informations médicales, ne fonctionne toujours pas. L’interopérabilité est à la base de tout. Si on ne la met pas en place, l’échec est assuré. L’inscription dans la loi de l’interopérabilité parmi les critères d’attribution d’un marché public me semble frappée au coin du bon sens. La refuser reviendrait à assumer pour longtemps des dépenses inutiles. »

− Enfin pour Mme Marie Tamarelle – Verhaege « il y a là un enjeu majeur. Comme cela a été très bien expliqué par mes collègues, l’exigence d’interopérabilité n’a rien d’évident et, pour la satisfaire, il ne suffit pas de se fier à la bonne volonté des opérateurs. L’absence d’interopérabilité entre les MDPH, les maisons départementales des personnes handicapées, constitue ainsi un vrai problème qui nuit à leurs usagers. Par ailleurs, faute d’obliger un éditeur à garantir l’interopérabilité de son logiciel, on risque de lui laisser la mainmise sur le marché au moment où des produits concurrents apparaîtront. L’adoption de l’amendement me semble donc indispensable. »

Le rapporteur Mr Thomas Mesnier fera valoir, sans succès, que l’article 26 prévoit déjà « que l’interopérabilité des logiciels soit une condition au financement des dépenses engagées pour la transformation et la modernisation des systèmes informatiques. Si les exigences d’interopérabilité doivent, à l’évidence, être prises en considération par les professionnels et par les structures en tant que critères dans le cahier des charges et dans l’achat des logiciels avant tout paiement, il me semble que leur inscription comme critère d’engagement des marchés publics serait redondante avec la mesure déjà adoptée en première lecture. Par ailleurs, en modifiant les règles applicables aux marchés publics, on s’éloignerait trop du champ de l’article 26 et même de celui des lois de financement de la sécurité sociale. C’est bien le code des marchés publics qu’il faudrait modifier. »

Voté, cet article contient désormais :

− L’exigence d’interopérabilité, exclusivement concernant les logiciels informatiques au financement des dépenses engagées pour la transformation et la modernisation des systèmes informatiques.

A cet égard nous nous devons de faire observer que « interopérabilité » et « financement » (aides conditionnées) sont régulièrement évoquées à l’occasion des diverses discussions nées de l’agacement d’un virage numérique dont on a considéré qu’il tardait trop à être pris. En effet, outre de nombreux rapports pointant cet obstacle (celui de l’interopérabilité) l’inscription dans la loi d’une corrélation entre « financement » et « interopérabilité » est inscrite dans le code de la santé publique, à la faveur d’amendements sénatoriaux lors de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé. Nous faisons là référence à l’article L 1110-4-2 – II [ii] introduit au code de la santé publique par la loi 2019-774 du 24 juillet 2019 en vertu duquel est conditionné à des engagements de mise en conformité aux référentiels d’interopérabilité dans les conditions prévues au I ( i.e La conformité d’un système d’information ou d’un service ou outil numérique en santé aux référentiels d’interopérabilité est attestée dans le cadre d’une procédure d’évaluation et de certification définie par décret en Conseil d’Etat) l’attribution de fonds publics tels que ceux dédiés au financement d’opérations de conception, d’acquisition ou de renouvellement de systèmes d’information ou de services ou outils numériques en santé mentionnés aux 1° et 2° de l’article L. 1110-4-1. » L’entrée en vigueur de ce dispositif est soumis à la publication d’un décret ; il interviendra en tout état de cause au plus tard le 01 janvier 2023[iii].

− Lors de l’utilisation de ces financements pour l’achat de logiciels informatiques par les établissements publics de santé, l’interopérabilité des logiciels informatiques doit être l’un des critères d’attribution du marché.

Le Conseil constitutionnel n’ayant pas été saisi sur la PLFSS votée seul l’avenir et la manière dont les acteurs de terrain se saisiront, ou non d’ailleurs, des principes inscrits dans cet article 26 (désormais 49 de la Loi de financement de la sécurité sociale de 2020 pour 2021) nous éclaireront. « Cavalier social », modifications rendues obligatoire du code de la commande publique ?

Focus sur le Conseil national de l’investissement en santé – Une proposition du Sénat rejetée par l’Assemblée nationale

Les conclusions du Ségur de la santé prévoient de remplacer le Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (COPERMO), qui instruit et valide actuellement les investissements hospitaliers, « par un conseil national de l’investissement en santé, porteur d’une nouvelle approche fondée sur l’équité territoriale, le conseil et l’association des élus locaux à la prise de décision ».

Adoptant un amendement de sa Commission des affaires sociales le Sénat considérant que la création annoncée mérite d’être entérinée au niveau législatif et non simplement par voie réglementaire, va attribuer pour mission à ce nouveau Conseil national de l’investissement en santé d’assurer un rôle de pilotage et de coordination de la sélection des projets financés par le FMIS, sa composition (notamment de représentants d’élus locaux) ainsi que les modalités de son fonctionnement étant fixées par voie réglementaire.

Cet amendement fera l’objet d’un rejet pur et simple par l’Assemblée nationale en dernière lecture.

Texte réglementaire à modifier

Le décret n°2013-1217 du 23 décembre 2013 relatif au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés devra être modifié afin de tenir compte des évolutions induites par l’article 49 de la LFSS pour 2021, ce qui devrait être fait début 2021.

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[i] Cf. Etude d’impact conduite dans le cadre de la proposition d’évolution du FMESPP en FMIS –

[ii] Les fonds dont il est fait mention dans cet article sont à l’époque ceux issus notamment du fonds régional d’intervention (FIR) ou des grands programmes ministériels tels que le plan « Hôpital numérique » (HOP’EN), du plan « e-parcours », ou encore celui lié à l’incitation financière pour l’amélioration de la qualité (Ifaq)

[iii] Le délai de trois ans consenti devait permettre à l’ensemble des acteurs du secteur du numérique en santé de se mettre en ordre de marche, avec une date butoir fixée au 1^er janvier 2023 qui leur laisse une marge d’anticipation.

Hôpitaux, Covid-19 et Fonds de dotation

15/12/2020 | Actualités, Décrypté pour vous

Le Groupe Hospitalier Bretagne Sud (GHBS) a par voie de presse [i] annoncé la naissance ce 1er décembre de son fonds de dotation (auquel s’est joint dès sa création administrative le GCS Clinique du Ter) : « Innovation Santé Bretagne Sud ».

Cette annonce s’est accompagnée dans le même temps du lancement de leur première campagne de collecte « Solidarité Covid-19 » destinée à apporter du soutien aux professionnels de santé, encore très mobilisés [ii].

Depuis la loi n°2008-776 du 4 août 2008 de modernisation de l’économie (loi LME) modifiée en portant à 36, selon un recensement effectué en 2019, le nombre de fonds de dotation constitués [iii] les établissements publics de santé montrent un intérêt croissant à un dispositif se situant à mi-chemin entre la fondation (sous ses différentes formes [iv]) et l’association et empruntant à chacun le meilleur de leurs caractéristiques [v]. Ainsi on y retrouvera la souplesse à l’instar de l’association des conditions de création et de fonctionnement des fonds de dotation ; la possibilité de percevoir des libéralités sous toutes ses formes au même titre que pour les fondations, même si les avantages fiscaux aux contributeurs s’en trouvent moins intéressants que dans le cas des fondations reconnues d’utilité publique.

Au travers des fonds constitués, y compris par les établissements de santé [vi], les appels à la solidarité ainsi qu’aux dons se sont multipliés en soutien aux hôpitaux [vii] lors de la première vague de l’épidémie Covid -19 et se poursuivent à la seconde (l’annonce du GHBS en constituant un exemple), révélant la situation exsangue et les besoins sur le court, moyen et long terme des établissements de santé pour leur permettre d’accomplir leurs missions d’intérêt général.

Ainsi, et à titre d’exemples :

Fonds de dotation du CHRU de Tours

« L’objectif est de mobiliser de nouvelles ressources qui contribueront à :

Améliorer les conditions de vie au travail des équipes du CHRU de Tours actuellement en première ligne (remontée des besoins des services en cours) ;

Acquérir des tablettes permettant aux patients de communiquer avec leurs proches (distribution en cours) ;

Acquérir des ordinateurs portables permettant aux enfants hospitalisés de suivre l’école à distance (achat en cours) ;

Soutenir la recherche clinique et l’innovation médicale pour lutter contre le COVID-19. »

Fonds de dotation du Centre hospitalier Annecy – Genevois

« Dès l’apparition des premiers cas de Coronavirus Covid-19, le Centre Hospitalier Annecy Genevois – CHANGE – et tous ses personnels médicaux et non médicaux sont à pied d’œuvre pour gérer cette crise sanitaire sans précédent. Des dispositions exceptionnelles ont été mises en place pour faciliter le dépistage et accueillir les patients, tout en protégeant le personnel. Afin de renforcer ces mesures, un fonds d’urgence vient d’être créé au sein du fonds de dotation Initiatives CHANGE afin de soutenir les personnels hospitaliers et faire avancer la recherche pour permettre d’enrayer au plus vite la pandémie ».

Sans oublier l’appel à la solidarité lancé par la Fondation de France avec l’Institut Pasteur et l’AP-HP au sein de l’alliance « tous unis contre le virus » « pour venir en aide aux personnels soignants, qui travaillent jour et nuit pour apporter les soins nécessaires aux malades, aux chercheurs qui travaillent sans relâche pour lutter contre cette épidémie, ainsi qu’aux personnes les plus vulnérables et isolées, en particulier nos aînés ».

L’annonce de la création par le GHBS et du GCS Clinique du Ter ( composé d’une part du Groupe Hospitalier Bretagne Sud et d’autre part par l’Association des Praticiens Libéraux de la Clinique du Ter) de son fonds de dotation constitue ici l’occasion de revenir sur les principes directeurs de constitution et de fonctionnement de ceux-ci.

Un fonds de dotation, oui mais pour quoi faire ?

Destiné à développer les financements privés en faveur de missions ou d’organismes d’intérêt général, « le fonds de dotation est une personne morale de droit privé à but non lucratif qui reçoit et gère, en les capitalisant, des biens et droits de toute nature qui lui sont apportés à titre gratuit et irrévocable et utilise les revenus de la capitalisation en vue de la réalisation d’une œuvre ou d’une mission d’intérêt général ou les redistribue pour assister une personne morale à but non lucratif dans l’accomplissement de ses œuvres et de ses missions d’intérêt général » (article 140, alinéa I)

Le constat ayant assez rapidement été fait, à la suite des premières créations, d’indications imprécises quant à leur objet social (reproduction de la définition légale des fonds de dotation) le Comité stratégique des fonds de dotation [viii] s’est trouvé contraint de rappeler au travers des précisions utiles suivantes que [ix]:

« La transparence, dont doit être entouré le fonds, gage de sa crédibilité aux yeux des tiers, implique que la mission d’intérêt général qui lui est confiée soit décrite avec précision dans les statuts, afin que son caractère d’intérêt général ne prête pas à contestation.

Cette description, qui doit s’adapter à l’ampleur de la mission projetée, doit correspondre en tout état de cause à une activité effective, ce dont s’assurera le préfet. »

A l’instar de toute association, société (civile ou commerciale), une attention toute particulière doit être accordée à la description sans qu’elle en soit exhaustive, mais toutefois suffisamment précise des missions dévolues au fonds, car c’est dans le respect de ces dernières fidèlement retranscrites dans son objet social que toute action ou intervention puisera sa source, trouvera sa légitimité.

Avec un fonds de dotation ayant pour : « objet de développer l’action du GHBS dans les domaines de l’innovation, de la recherche, de la formation et des soins, ainsi que pour tout projet dans la continuité des missions qui lui ont été confiées » tout en précisant que « parmi les projets seront mis en avant les potentiels liés à l’innovation, les équipes de recherche, ainsi que des projets d’investissement en cancérologie » le GHBS réponds parfaitement aux « attendus » de l’avis formulé par le Comité stratégique des fonds de dotation.

Il se rapproche des fonds constitués par d’autres hôpitaux en ce qu’il, comme eux, s’appuie sur le trépied suivant :

Qualité des soins (formation, accueil et prise en charge des patients, …)
Innovation,
Recherche

Fonds de dotation : Qualité des membres fondateurs – Quelles dotations ? quelles ressources ? Quelle gouvernance ? Quel contrôle du fonctionnement ?

Membres fondateurs

Les fonds de dotation peuvent être constitués par une ou plusieurs personnes physiques ou morales (quelles soient de droit privé ou de droit public).

Dans le secteur de la santé les configurations sont multiples, les fonds étant principalement constitués (ou en sont les initiateurs) par des personnes morales de droit public, au titre desquelles : un hôpital [x], un GHT [xi] ou encore reprenant l’exemple du GHBS : d’un hôpital et du GCS constitué avec l’Association des praticiens libéraux de la Clinique du Ter.

Dotation

Depuis le décret n° 2015-49 du 22 janvier 2015 la dotation initiale minimale de tout fonds de dotation et ce aux fins d’éviter la création de fonds « coquilles vides » est fixée à 15 000 euros.

Contrairement à l’association, le fonds de dotation peut recevoir librement toute forme de libéralités, soit :

Dons manuels ;
Donations (actes à titre gratuit conclus entre vifs, dans la forme authentique, c’est-à-dire devant notaire) tels que ceux ;
Legs

Le fonds de dotation peut accepter une libéralité avec charge à condition que cette dernière ne soit pas incompatible avec son objet.

Cas particulier des fonds publics : aucun fonds public, de quelque nature qu’il soit, ne peut être versé à un fonds de dotation.

Il peut toutefois être dérogé à cette interdiction, à titre exceptionnel, pour une œuvre ou un programme d’actions déterminé, au regard de son importance ou de sa particularité. Les dérogations sont alors accordées par arrêté conjoint des ministres chargés de l’économie et du budget.

Enfin, des avantages fiscaux sont réservés aux donateurs.

Gouvernance

Le fonds de dotation est administré par un conseil d’administration qui comprend au minimum trois membres (personnes physiques ou morales) nommés, la première fois, par le ou les fondateurs.

Les statuts vont venir déterminer la composition ainsi que les conditions de nomination et de renouvellement du conseil d’administration.

De même, le président du fonds de dotation ne relevant d’aucune disposition légale ou règlementaire, il reviendra aux statuts d’établir eux-mêmes les modalités juridiques de cette fonction (conditions de nomination, durée, renouvellement, pouvoirs).

A noter que dans le contexte d’épidémie de Covid-19, il est apparu indispensable dès la première vague d’adapter et simplifier la gouvernance des fonds de dotation au même titre que pour les associations et les fondations (et plus largement de toutes les personnes morales de droit privé) afin d’en assurer la continuité.

Sur le fondement de la Loi n° 2020-290 du 23 mars 2020 d’urgence pour faire face à l’épidémie de covid-19 , autorisant le Gouvernement à simplifier et adapter par voie d’ordonnance « les conditions dans lesquelles les assemblées et les organes dirigeants collégiaux des personnes morales de droit privé et autres entités se réunissent et délibèrent ainsi que les règles relatives aux assemblées générales » (article 11 I 2° point f), trois ordonnances ont été adoptées :

L’ordonnance n° 2020-313 du 25 mars 2020 relative aux adaptations des règles d’organisation et de fonctionnement des établissements sociaux et médico-sociaux ;
L’ordonnance n° 2020-318 du 25 mars 2020 portant adaptation des règles relatives à l’établissement, l’arrêté, l’audit, la revue, l’approbation et la publication des comptes et des autres documents et informations que les personnes morales et entités dépourvues de personnalité morale de droit privé sont tenues de déposer ou publier dans le contexte de l’épidémie de covid-19 ;
L’ordonnance n° 2020-321 du 25 mars 2020 portant adaptation des règles de réunion et de délibération des assemblées et organes dirigeants des personnes morales et entités dépourvues de personnalité morale de droit privé en raison de l’épidémie de covid-19.

Contrôle de la régularité du fonctionnement du fonds de dotation par l’autorité administrative

Le préfet, en sa qualité d’autorité administrative s’assure de la régularité du fonctionnement du fonds de dotation.

A cette fin, il peut se faire communiquer tous documents et procéder à toutes investigations utiles.

Fonds de dotation : Quelles démarches pour sa création, modifications statutaires, dissolution ?

Création

La création du fonds de dotation résulte d’un simple régime déclaratoire à la préfecture du département dans le ressort duquel il a son siège social.

La loi du 4 août 2008 prévoit que toute personne peut prendre connaissance des statuts des fonds de dotation créés en en faisant la demande aux préfectures concernées.

Modification statutaire

Le fonds de dotation est tenu de faire connaître, dans les 3 mois, à l’autorité administrative tous les changements survenus dans son administration, notamment les changements de membres et les changements d’adresse du siège social.

Les modifications des statuts du fonds sont déclarées et rendues publiques selon les mêmes modalités que celles applicables lors de la création du fonds de dotation.

Dissolution

Cette dernière peut être statutaire, volontaire ou judiciaire.

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[i]https://www.techopital.com/story.php?story=5310&mjeton=.O.PCygBTDi4iiNbPU-yFhVxp5xGeXKFd2fSyiTuiyMrWRftldgOASvtUgPg94PIMl8IlNXVCnpdRcqtkjAkiWtRnpuC-tjdwm2wA80koDKkIE.

[ii] Campagne visant à apporter du soutien aux professionnels de santé, encore très mobilisés.

Ses objectifs sont d’améliorer le bien-être des équipes « déjà éprouvées par des mois de mobilisation », d’adapter les locaux de soins pour accueillir et orienter distinctement les flux de patients dans des conditions de sécurité maximales et d’organiser l’accueil des accompagnants dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et si possible, leur confort (des « salons des familles » et des espaces de rencontre ont été configurés dans les résidences pour remplacer les visites en chambres).

[iii] Gestion hospitalière – Numéro 588 – septembre 2019

[iv] Qu’elle soit reconnue d’utilité publique, fondation abritée (ou sous égide) ou encore fondation hospitalière

[v] Nous vous renvoyons à la lecture de l’excellent article de notre confrère Mathieu Didier avocat au cabinet Rayssac : Mécénat et dons : l’option du fonds de dotation – Santé-achat.info (sante-achat.info)

[vi] Exemples de fonds de dotation déjà constitués qui ont permis à des hôpitaux de recueillir des fonds dans le cadre de la crise sanitaire COVID 19 : https://www.ch-annecygenevois.fr/fr/content/fonds-de-dotation; https://fondsdedotation-chru-tours.fr ; https://www.fonds-chuga.fr/luttons-contre-coronavirus-covid-19/; https://www.chu-nantes.fr/fonds-de-dotation-du-chu-de-nantes-1; https://www.fonds-liamm.bzh/

[vii] https://www.actions-fondations-covid19.org/ : recensement sur ce site des initiatives des fondations et fonds de dotation pour faire face à al Covid -19

[viii] Comité, lieu de réflexion pour suivre et accompagner le développement des fonds de dotation avait été mis en place par Christine Lagarde en décembre 2008

[ix] Circulaire du 22 janvier 2010 portant sur l’objet des fonds de dotation

[x] https://www.ch-annecygenevois.fr/fr/content/fonds-de-dotation

[xi] https://www.fonds-hopitauxpublics-ghtloire.fr/ ; https://www.fonds-liamm.bzh/

Texte définitif du PLFSS 2020 pour 2021 – Focus sur l’Introduction du Conventionnement sélectif des centres de santé – article 64

01/12/2020 | Actualités, Décrypté pour vous

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a été ce lundi 30 novembre adopté en lecture définitive par les députés devant un hémicycle parsemé.

Alors que la pandémie de Covid-19 a durablement affecté les comptes, ce PLFSS porte de grandes ambitions, largement relayées et commentées, au titre desquelles notamment l’instauration d’un 5ème pilier de protection sociale dédié à l’autonomie, branche spécifique pour la Sécurité Sociale, ou encore des revalorisations salariales pour les professionnels de santé en première ligne face au Covid.

Le texte définitif sera soumis dans les prochains jours au Conseil Constitutionnel. Dans cette attente et indépendamment, nous vous proposerons dans ces pages un tour d’horizon de certaines mesures adoptées, éclairé des éventuels débats suscités.

Nous entamons ce dernier par la présentation de l’article 64 introduisant le conventionnement sélectif des centres de santé.

Le 23 octobre dernier lors de l’examen en séance publique du projet de loi de financement de la sécurité sociale 2020 pour 2021 le gouvernement usant en cela du droit d’amendement dévolu par la Constitution a soumis au vote des parlementaires un nouvel article inséré après l’article 33 visant « à permettre aux partenaires conventionnels de négocier sur une régulation démographique au conventionnement des centres de santé ».

Plus précisément et selon exposé des motifs :

« Le code de la sécurité sociale prévoit la possibilité de mise en place de mesures de régulation du conventionnement dans les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé, pour certaines professions de santé. Ces mesures de limitation d’accès au conventionnement peuvent être définies dans les conventions nationales des infirmiers (article L.162-12-2 CSS), masseurs kinésithérapeutes (article L.162-12-9 CSS), chirurgiens-dentistes et sages-femmes (L.162-9 CSS).

Ces mesures s’inscrivent dans un objectif de meilleure répartition de l’offre de soins sur le territoire pour mieux répondre aux besoins des patients.

L’objectif de la mesure proposée est de pouvoir définir, le cas échéant, des mesures de limitation d’accès au conventionnement des centres de santé à l’accord national (article L.162-32-1 CSS) à l’instar des professionnels de santé exerçant en libéral afin d’assurer une cohérence dans les dispositifs de régulation sur un territoire donné.

L’offre des centres de santé et l’offre des professionnels de santé libéraux sont en effet complémentaires sur les territoires – l’offre des centres de santé étant d’ailleurs déjà prise en compte dans le cadre de la méthodologie utilisée pour définir les zonages mono-professionnels [i].

Les contrats incitatifs pour favoriser l’installation et le maintien dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante sont proposés à la fois dans les conventions nationales des professionnels de santé libéraux et dans l’accord national des centres de santé. Il apparait justifié de permettre la mise en place de la même manière des mesures de régulation au conventionnement dans les zones sur-dotées à la fois sur l’offre de soins libérale et l’offre de soins offerte par les centres de santé. »

Cet amendement intervient dans un contexte lancinant où tandis que l’installation des professionnels de santé libéraux se trouve étroitement liée aux contraintes posées par le dispositif de régulation défini par les règlements conventionnels celle des centres de santé, sur une même typologie d’offre de soins s’en trouve décorrélée, le paradoxe s’accentuant quand ces mêmes règlements conventionnels dans le cadre du recensement de l’offre de soins objet de la régulation et opposable prennent en compte dans le décompte les centres de santé ! [ii]

Ce paradoxe, Mme Sereine Mauborgne (Députée LAREM) ne manquera pas de le rappeler en ces termes : « Au nom du groupe d’études consacré aux professions paramédicales, je tiens à dire que nous soutenons très fortement cet amendement du Gouvernement. Il est totalement anormal que des centres de ce type s’installent dans les zones surdotées alors que les professionnels de santé font l’objet d’une régulation. »

Tout en apportant son soutien à l’amendement déposé par le gouvernement, Thibault Bazin (Député LR) va tenir à préciser que ce dernier « ne règle pas certains problèmes. En effet, certains centres, qui disposent de structures financières domiciliées à l’étranger, font appel à des praticiens dont la compétence n’est pas garantie ou enfreignent les règles déontologiques, notamment en matière de publicité. Je dois vous concéder, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles, qu’une ordonnance de 2018 a posé des garde-fous, mais ils ne sont pas suffisants. Il faut donc renforcer notre législation, et je vous invite à compléter l’arsenal dont nous disposons en la matière en rétablissant l’agrément préalable [iii], en alignant les règles déontologiques et régulant l’activité de ces centres. »

Cet amendement à peine voté un communiqué porté par la Fédération des centres de santé, l’Union syndicale des médecins de centres de santé et le Syndicat national des chirurgiens – dentistes des centres de santé sera diffusé [iv] dans lequel ces derniers s’interrogent « sur une volonté cachée d’affaiblir la progression des centres de santé alors que leur développement actuel montre leur efficacité à répondre au défi de la désertification médicale. Si la régulation semble nécessaire, elle ne peut se faire de la même manière entre un mode d’exercice individuelle et une structure pluridisciplinaire ». Contrairement à ce que l’exposé des motifs indique « les aides à l’installation des professionnels dans les territoires sous dotés sont moins importantes pour les centres de santé. Ces derniers ne bénéficient pas non plus des dispositifs d’aide comme PTMG, ou PTMR ». Enfin, toujours d’après le communiqué de presse, « cet amendement ne résout en rien les menaces de certaines pratiques qui détournent le concept de centres de santé mais par contre il est profondément injuste pour les engagements vertueux des autres. Il menace le développement d’une pratique de centres de santé pluriprofessionnelle en plein essor dans l’offre de soin de ville dont de nombreux territoires se dotent aujourd’hui pour répondre à leurs besoins. »

Le Sénat, à l’initiative de sa Commission des affaires sociales et avec un avis défavorable du Gouvernement, va alors adopter un amendement précisant que les conditions relatives aux zones d’exercice applicables aux professionnels de santé salariés des centres de santé devaient être définies sur la base des dispositions applicables aux professionnels de santé libéraux.

Parce que considérant comme satisfaite la préoccupation du Sénat mais dont l’amendement tel qu’adopté reviendrait « néanmoins à subordonner les négociations entre les organismes d’assurance maladie et les centres de santé aux négociations de conventions mono-professionnelles, ce qui n’est pas jugé souhaitable » au sein de la Commission des affaires sociales de l’Assemblé nationale, l’article dans sa rédaction initiale, à l’initiative de son rapporteur général sera rétabli en dernière lecture.

*****

[i] Cf. dispositifs de « conventionnement sélectif » applicables aux infirmiers, sages-femmes et masseurs-kinésithérapeutes libéraux, conditionnant l’accès au conventionnement dans les zones identifiées comme sur-dotées à la cessation définitive de l’activité libérale d’un confrère conventionné.

[ii] A titre d’exemple : Avenant n°6 à la Convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l’assurance maladie signée le 22 juin 2007– Conclu le 29 mars 2019 entre, d’une part, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et, d’autre part, 2 des 3 syndicats représentatifs de la profession, la Fédération nationale des infirmiers (FNI) et le Syndicat national des infirmières et des infirmiers libéraux (SNIIL)approuvé par avis publié au Journal officiel du 13 juin 2019.

[iii] En 2009, la loi dite HPST (hôpital, patients, santé, territoire) a introduit une modification dans les règles d’ouverture des centres de santé. Elle a transformé l’agrément préalable de l’Agence régionale de santé (ARS) en une simple déclaration sur la base d’un projet de santé et d’un règlement intérieur.

[iv] https://www.fncs.org/les-centres-de-sante-refusent-un-amendement-en-trompe-l-oeil

Texte définitif du PLFSS 2020 pour 2021 – Focus sur l’incitation au développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile – article 55

01/12/2020 | Actualités, Décrypté pour vous

Nous poursuivons notre tour d’horizon de certaines mesures adoptées, éclairé des éventuels débats suscités, que nous annoncions dans une actualité précédente par la présentation du dispositif d’incitation au développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile au sein du dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé.

Si l’on devait reprendre chacun des projets de loi de financement de la sécurité sociale sur ces 10 dernières années nous ne pourrions que dresser le constat a minima d’une attention de nos parlementaires à la question de la prise en charge des patients en IRCT au gré de la publication tantôt d’un rapport de la Cour des Comptes [i], de celui du HCAAM [ii] ou encore de celui consacré à l’évolution des charges et produits de l’Assurance maladie [iii], ces « attentions » étant selon et parfois suivies d’effet. Ainsi en aura-t-il été lors de la loi de financement de la sécurité sociale de 2018 pour 2019 avec l’instauration du forfait MRC.

Le PLFSS de cette année semble s’inscrire dans cette tendance avec l’introduction d’un mécanisme de « bonus/malus », incitatif au « développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile au travers de l’instauration de catégories d’indicateurs pour lesquels des seuils minimaux de résultats seront requis » dans le cadre du dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé (i.e. dotation « IFAQ » – cf article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019).

Outre la qualité des porteurs de l’amendement, les arguments présentés au soutien de ce dernier introduit et voté en séance publique lors de la 1^ère lecture devant l’Assemblée nationale [iv], sont circonstanciés et poursuivent une certaine logique, pour ne pas dire une logique certaine !

Ainsi :

« L’article 37 de la LFSS pour 2019 renforce le dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé (dotation « IFAQ »). L’article instaure un système de bonus-malus. Ce dispositif repose sur les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins qui sont mesurés tous les ans dans chaque établissement. Pour certains indicateurs, si un établissement n’atteint pas, pendant trois années consécutives et pour un même indicateur, un seuil minimal, il s’expose à une pénalité financière.

Lors du printemps de l’évaluation organisé en 2020 [v], l’article 37 ainsi que l’article 38 (financement forfaitaire de pathologies chroniques) ont été évalués par Madame la Députée Audrey Dufeu et Messieurs les Députés Julien Borowczyk et Marc Delatte. Au cours des auditions, de nombreux acteurs ont souligné la faible proportion de patients en autodialyse et dialyse à domicile en France. La HAS [vi], en 2013, a souligné que ces modes de prises en charge amélioraient la qualité de soins par rapport à une prise en charge en centre ou en UDM.

Cependant, le modèle financement à l’acte ne récompense pas les établissements qui orientent leurs patients à domicile et incite au contraire à une activité sur site, au détriment de la qualité des soins et des finances de l’Assurance maladie.

Le développement du financement à la qualité offre ici une réelle opportunité. Elle permettra, à défaut de mieux rémunérer les établissements qui atteignent les objectifs fixés de patients adressés vers une prise en charge à domicile ou en autodialyse, de pénaliser ceux qui ne développent pas assez ces pratiques et incitera les établissements à s’orienter vers des pratiques plus vertueuses

Aussi, le présent amendement propose la mise en place d’un malus en fonction des résultats des établissements en matière d’orientation d’un nombre de patients en dialyse à domicile et autodialyse. Il n’ouvre pas droit à une dotation complémentaire. »

Le Sénat lors de son examen va en voter la suppression au motif que « Les préoccupations des auteurs de l’amendement quant au développement insuffisant en France de l’autodialyse ou de la dialyse à domicile sont légitimes. Cependant, le recours à l’une ou l’autre de ces pratiques relève d’abord du colloque singulier entre le médecin et son patient. De surcroît, la précision apportée ne relève pas du niveau législatif puisque la définition des indicateurs est fixée par voie réglementaire. »

A la faveur de la navette parlementaire le dispositif va, finalement sans surprise être rétabli lors des débats devant l’Assemblée nationale [vii], la Commission des affaires sociales considérant au demeurant « les critiques formulées par le Sénat à l’encontre de cet article légitimes mais sévères ».

C’est un débat lancinant que celui du développement qui se ferait trop attendre du point de vue du pouvoir exécutif, quelque soit celui d’ailleurs à s’y être penché, comme d’associations d’usagers tirant exemple de la part significative de proportion de patients pris en charge sur des modalités ou organisations relevant de ce qu’il est commun d’appeler le « domicile» [viii] en IRCT et relevé, depuis plusieurs années dans certains des pays européens ou outre – manche.

Les arguments présentés de part et d’autre demeurent invariés ; les « débats », prises de position sur lesquelles campent les deux Chambres illustrent parfaitement à la fois la posture comme le climat de défiance qui s’est installé et a prospéré au gré notamment de déclarations, communiqués, Etats généraux (en 2012), multiples rapports, propositions avortées d’expérimentation et sur lesquels nous nous abstiendrons dans ces lignes d’en faire davantage commentaires.

Au moment où nous publions ces lignes, nous ne pouvons présager du devenir de ce dispositif introduit à l’article 55 de la LFSS, de son examen par le Conseil constitutionnel ; peu importe en réalité car quoi qu’il en soit, comme l’a fort à propos susurré, pour ne pas dire suggéré le Sénat, un dispositif de type réglementaire pourrait notamment, en cas de censure, favorablement accueillir le mécanisme incitatif envisagé.

Un processus est en marche, à marche forcée diraient certains mais en marche ! c’est ce que les acteurs de santé doivent de notre point de vue d’observateur intégrer dans leur raisonnement, leurs approches et évolutions dans les propositions de prises en charge.

*****

[i] Rapport public annuel 2020 – février 2020 : L’insuffisance rénale chronique terminale : une prise en charge à réformer au bénéfice des patients – https://www.ccomptes.fr/system/files/2020-02/20200225-03-TomeI-insuffisance-renale-chronique-terminale.pdf qui fait suite à celui de Septembre 2015 : Chapitre X L’insuffisance rénale chronique terminale : favoriser des prises en charge plus efficientes – https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/EzPublish/20150915-rapport-securite-sociale-2015-insuffisance-renale-chronique-terminale.pdf

[ii] Avis HCAAM du 13 juillet 2016 « innovation et système de santé » – https://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/medias/HCAAM/2016/AVIS/AVIS_DU_HCAAM_SUR_LES_INNOVATIONS_ET_SYSTEME_DE_SANTE.pdf

[iii] Rapport au ministre chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance Maladie au titre de 2020 – juillet 2019 – https://www.ameli.fr/sites/default/files/2019-07-03-dp-rapport-charges-produits-2020.pdf

[iv] Un premier amendement avait été présenté par Madame Valérie Six en commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale mais avait été rejeté; présenté en séance publique et soutenu par Madame la députée Audrey Dufeu et Messieurs les Députés Julien Borowczyk et Marc Delatte, le dispositif instauré par l’amendement obtient l’avis favorable du Ministre des solidarités et de la santé Olivier Véran, ainsi que celui à titre personnel du rapporteur de la commission.

[v] Rapport d’information déposé en application de l’article 145 du règlement par la Commission des affaires sociales en conclusion des travaux du printemps social de l’évaluation : Microsoft Word – i3251.docx (assemblee-nationale.fr)

[vi] Évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale en France – Octobre 2014 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-11/synthese_irct_vf.pdf

[vii] Sous couvert d’une modification rédactionnelle de l’article 55, nouvellement introduit à l’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale

[viii] Le terme de « hors centre » serait impropre ici en ce qu’il inclue l’unité de dialyse médicalisée, non visée au dispositif

Les cahiers des charges élaborés par les ARS ne constituent pas une norme d’autorisation

30/11/2020 | Actualités, Décrypté pour vous

Saisi en juin et juillet dernier dans le cadre des questions écrites par un certain nombre de députés alertés par fédérations et associations gestionnaires suite à la publication d’un cahier des charges élaboré par l’ARS Nouvelle – Aquitaine portant sur l’évolution des missions des centres médico-psychopédagogiques (CMPP), le Ministre des solidarités et de la santé vient d’apporter la clarification tant attendue : « les cahiers des charges constituent un outil des agences régionales de santé pour orienter la stratégie régionale sur une thématique ou un dispositif spécifique. Ils permettent de solliciter et associer les acteurs de terrain à la mise en œuvre de cette stratégie, ils ne constituent pas une norme d’autorisation. La mise en œuvre de ces orientations doit s’appuyer sur un travail partenarial approfondi à la lumière des réflexions relatives à l’évolution des CAMSP et CMPP dans lesquelles s’investissent nombre d’acteurs aux compétences et connaissances complémentaires ».

Question n°31113 de M. Alain David – Assemblée nationale (assemblee-nationale.fr) ; Question n°30847 de M. Michel Lauzzana – Assemblée nationale (assemblee-nationale.fr) ; Question n°31369 de M. Frédéric Barbier – Assemblée nationale (assemblee-nationale.fr) ; Question n°30846 de M. Jérôme Lambert – Assemblée nationale (assemblee-nationale.fr) ; Question n°30042 de M. Brahim Hammouche – Assemblée nationale (assemblee-nationale.fr)

Une simplification et une refonte des CPOM bienvenues – Ordonnance n°2020-1407 du 18 novembre 2020 relative aux missions des ARS

23/11/2020 | Actualités, Décrypté pour vous

« Depuis leur création en 1996, les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) apparaissent, au gré des modifications législatives et réglementaires, comme un dispositif sédimenté, volumineux, peu souple et de moins en moins stratégique.

Il est donc nécessaire de le recentrer sur la stratégie pour décliner le projet régional de santé (PRS) et les plans nationaux de santé.

Il convient aussi d’alléger le CPOM des points sur lesquels il est redondant par rapport à d’autres dispositifs et enfin de réduire la charge de travail liée à cet exercice en limitant le nombre d’objectifs et d’indicateurs prévus pour son suivi.

L’objectif des dispositions proposées est de refonder le CPOM entre les ARS et les établissements de santé afin qu’il soit davantage stratégique et territorial.

Pour cela, à titre principal, le dispositif réduit le champ du contrat et donc le nombre de contrats et définit deux axes stratégiques (positionnement territorial et pilotage interne des établissements de santé). »

(rapport au président de la république relatif à l’ordonnance n°2020-1407 du 18 novembre 2020 relative aux missions des ARS)

La raison semble enfin guider le pouvoir exécutif face à l’indigestion et le monstre administratif que sont devenus les CPOM tant dans leur phase d’élaboration, de gestion que d’évaluation (peu ou pas menée car chronophage ; indicateurs, souvent pléthoriques, dont on a pu s’interroger également lors des demandes de renouvellement d’autorisation notamment quant à leur pertinence, finalité, robustesse) dont les premières victimes ont été les ARS !

Ainsi, les CPOM dans leur nouvelle configuration seront désormais emprunts des caractéristiques suivantes :

Un CPOM désormais exclusivement conclus entre l’ARS et les établissements de santé, les titulaires d’autorisations intégrant une catégorie à laquelle l’ordonnance donne naissance celle des « structures distinctes de l’établissement de santé concourant à la prise en charge du patient » pouvant être appelée au CPOM
Un contenu recentré, sur l’essentiel peut être enfin ?
Le retour à une durée fixe,
Une évaluation en résonnance avec un timing pragmatique
Du pragmatisme par la possibilité d’une signature d’un contrat unique (GHT,personne morale de droit privée détenant plusieurs établissements de santé),
Un renouvellement tacite calqué dans son principe sur celui des autorisations sanitaires
Les établissements détenteurs d’une autorisation de soins de longue durée laquelle sera annexée au CPOM
Entrée en vigueur du nouveau dispositif

CPOM exclusivement conclus entre les établissements de santé et les DGARS – Naissance d’une nouvelle catégorie, celle de « Structure distincte d’un établissement de santé concourant à la prise en charge du patient » pouvant être appelée à conclure un CPOM

Tout « titulaire d’autorisation » était jusqu’à la publication récente de l’ordonnance tenu au même titre que les établissements de santé de conclure un CPOM avec le DGARS.

Le pouvoir exécutif dans la nouvelle rédaction de l’article L 6114-1 du code de la santé publique vient les « affranchir » de cette obligation en supprimant toute référence les concernant.

Ainsi et désormais, parce que relevant de la catégorie des « titulaires d’autorisation » définie à l’article L 6122-3 du CSP soit – d’un ou plusieurs médecins, éventuellement associés pour leur exercice professionnel ou pour la mise en commun de moyens nécessaires à cet exercice ; d’une personne morale dont l’objet porte sur l’exploitation, d’une activité de soins ou d’un équipement matériel lourd ou la pratique des activités propres aux laboratoires de biologie médicale – les cabinets de radiologie détenteurs d’un EML par exemple, ou encore les GCS de moyens ne seront plus tenus de conclure de CPOM.

Doit-on pour autant déduire de cette mesure de suppression que ces « titulaires d’autorisation » vont évoluer et faire évoluer leur activité selon des axes tant stratégiques que territoriaux en totale déconnexion de toute contractualisation, l’autorisation détenue et renouvelée constituant à elle seule l’alpha et l’Omega ?

Non, car tout en supprimant les titulaires d’autorisation de l’obligation place est faite, naissance est donnée à une nouvelle « catégorie » celle de « Structure distincte d’un établissement de santé concourant à la prise en charge du patient » laquelle certes ne sera pas tenue à conclusion d’un CPOM avec le DGARS mais pourra être appelée (et la nuance est importante) par le DGARS au CPOM de l’établissement …. auquel elle concoure.

« Structure distincte d’un établissement de santé concourant à la prise en charge du patient »

Que sont ces structures ? Quelles configurations revêtent-elles ? Toutes, presque toutes (en dehors des personnes physiques difficilement qualifiable de structure de notre point de vue) tant le concept, la notion de « structure » est large !

Il en ira ainsi des titulaires d’autorisation à n’en pas douter (personnes morales détenteurs d’EML, GCS …), mais plus encore : des réseaux de santé, CPTS, GIE, maisons de santé, centre de santé … toute structure composée de professionnels de santé médicaux, paramédicaux etc … dès lors qu’elles se distinguent de l’établissement de santé et concourent à la prise en charge des patients.

Si ce « mécanisme » peut être salué par la souplesse introduite et son étendue il est toutefois empreint d’une approche qui reste hospitalo-centrée et dont la tendance, définitivement lourde est à celle de l’aspiration, l’attraction vers l’établissement de santé de tout ce qui évolue en périphérie, considéré comme satellisé.

Il sera intéressant dans les faits de voir comment les ARS utiliseront cette faculté que leur offre la nouvelle rédaction de l’article L 6114-1 ; comment les différents « protagonistes » (acteurs principaux, acteurs concourant à la prise en charge) s’y retrouveront dans les engagements mutuels et respectifs ; quelles seront les marges de manœuvre, d’intégration …de discussion tout simplement ?

Contenu des CPOM

L’article L 6114-2 du CSP fait l’objet d’un profond remaniement qui illustre la simplification et le recentrage voulu du CPOM sur la stratégie pour décliner le PRS, les plans nationaux de santé, ainsi que le pilotage interne des établissements.

La physionomie du texte s’en ressent fortement avec la suppression de 5 alinéas[i] sur les 8 que comprenait l’article L 6114-2, et ainsi aboutir à une rédaction plus digeste, en ces termes :

« Les contrats mentionnés à l’article L. 6114-1 déterminent les objectifs stratégiques des établissements de santé sur la base du projet régional de santé défini à l’article L. 1434-1, notamment du schéma régional de santé défini à l’article L. 1434-3 ou du schéma interrégional mentionné au 2° de l’article L. 1434-6.

Ces objectifs stratégiques concernent le positionnement territorial de l’établissement et le pilotage interne de l’établissement.

Le contrat peut également déterminer d’autres objectifs stratégiques en lien avec les missions des établissements de santé définies aux articles L. 6111-1 à L. 6111-7.

Chaque objectif est assorti d’un indicateur unique.

Les contrats précisent les engagements des établissements, notamment de retour à l’équilibre financier, qui peuvent donner lieu à un financement par la dotation prévue à l’article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale ».

Durée des CPOM

La loi HPST de 2009 était revenue sur la durée des CPOM en fixant le principe non plus d’une durée de 5 ans mais bien d’une durée maximale de 5 ans (cette modification ayant pour objectif d’adapter si le besoin s’avérait nécessaire la durée des CPOM à celle de l’autorisation délivrée par exemple).

Le texte de l’Ordonnance revient sur le dispositif en cours pour réadopter celui en vigueur avant 2009 issu de l’Ordonnance 2003 – 850 du 04 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.

Evaluation des CPOM

Les ARS n’ont jamais, sauf les deux premières années de l’instauration du principe réellement pu mener l’évaluation annuelle des CPOM jusqu’à lors prévue par les textes.

La lourdeur d’un tel dispositif est vite apparue couplée aux attendus d’une telle évaluation ( plan d’action suite à évaluation, suivi du plan d’action etc…) et éventuelles pénalités tirées de l’inexécution partielle ou totale des engagements au CPOM (article L 6114-1 du CSP)

En fixant une évaluation à mi-parcours du CPOM, plus exactement à échéance de la moitié de la durée du contrat, le pouvoir exécutif fait preuve de pragmatisme, l’évaluation annuelle du CPOM devant une faculté pour le DGARS en cas de difficultés de l’établissement (difficultés non précisées mais dont on devine qu’elles viseraient principalement celles liées à la situation financière de l’établissement)

La signature de contrat unique avec plusieurs établissements de santé publics parties à un GHT confirmée, celle d’une signature unique pour les établissements de santé privés relevant d’une même personne morale introduite

La possibilité pour les établissements de santé public partis à un GHT de conclure avec l’ARS un CPOM unique était déjà, certes par dérogation à l’article L 6114-1 (article « socle » du CPOM) et L 6143-7 du CSP rendue possible par l’introduction d’un nouvel article L 6132-5-1[ii] par la Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 dans son article 37.

Quant aux établissements de santé privés relevant d’une même personne morale : si comme le précisait à juste titre par exemple l’ARS Ile de France dans son « Guide méthodologique d’élaboration et de suivi des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens » dans sa version en 2019 que « c’est le représentant légal de la personne morale qui exploite l’établissement de santé qui est compétente pour conclure le CPOM avec l’ARS.L’ARS ne peut conclure un CPOM avec un établissement de santé qui ne détient pas la personnalité juridique. Dans le cadre de l’exploitation de plusieurs établissements de santé par une personne juridique unique, seule la personne morale qui exploite l’ensemble de ces établissements à qualité pour conclure le CPOM, les établissements eux-mêmes étant dépourvues de la personnalité juridique. »

Ce qui apparaît en revanche comme une « nouveauté » tirée de la pratique et du pragmatisme, c’est la possibilité pour le DGARS de conclure un contrat unique avec plusieurs établissements de santé privés relevant d’une même personne morale.

Silence vaut renouvellement des CPOM – Décompte du délai de 4 mois après dépôt de la demande

L’article L 6114-1 dans sa rédaction antérieure faisait obligation à l’ARS de se prononcer sur la demande de renouvellement dans un délai de quatre mois à compter de sa réception. Désormais « l’absence de décision expresse, à l’expiration d’un délai de quatre mois après le dépôt de la demande, vaut renouvellement tacite du contrat » (article L6114-1)

Quant au refus de renouvellent il doit comme précédemment être motivé.

Nous ne pouvons que saluer le recours au dispositif du renouvèlement tacite, dispositif applicable et donc parfaitement maitrisé de tous (normalement) concernant les demandes de renouvellement d’autorisation d’activités de soins ou d’EML, le délai de 4 mois devant désormais être décompté non plus à compter de la réception de la demande par l’ARS mais après dépôt de cette dernière.

CPOM et établissements disposant d’une autorisation d’activité de soins de longue durée

Par nouvel article L 6114-1-2 le CPOM de l’établissement disposant d’une autorisation d’activité de soins de longue durée « comporte une annexe relative à l’activité cosignée par le président du conseil départemental.

L’absence de signature de cette annexe par le président du conseil départemental ne fait pas obstacle à la signature du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

Pour les soins de longue durée dans les établissements habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale, cette annexe vaut convention à l’aide sociale départementale prévue aux articles L 313-8-1 et L 342-3-1 code de l’action sociale et des familles lorsqu’elle est signée par le président du conseil départemental.

Lorsque l’agence régionale de santé et le conseil départemental ne cosignent pas l’annexe, chacune de ces autorités procède à la tarification des soins de longue durée pour les prestations relevant de ses compétences.

Lorsque le président du conseil départemental n’est pas signataire de l’annexe du contrat, celui-ci établit une convention à l’aide sociale avec l’établissement de santé, titulaire d’une autorisation d’activité de soins de longue durée, habilité à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale. »

L’article L 313-12 IV bis est quant à lui modifié en ces termes : « les établissements de santé autorisés, en application de l’article L 6122-1 du code de la santé publique, à délivrer des soins de longue durée concluent une annexe au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (i.e. auparavant référence à la convention pluriannuelle) prévu à l’article L. 6114-1 de ce code avec le président du conseil départemental et le directeur général de l’agence régionale de santé ».

Entrée en vigueur du nouveau dispositif

Conformément au III de l’article 5 de l’ordonnance n° 2020-1407 du 18 novembre 2020, Ies CPOM en cours à la date de publication de l’ordonnance restent régis, jusqu’à leur terme, par les dispositions dans leur rédaction applicable antérieurement à l’entrée en vigueur de l’ article 5 de l’ordonnance venant modifier le régime juridique des CPOM.

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[i] Les CPOM « précisent les engagements pris par l’établissement de santé ou le titulaire de l’autorisation en vue de la transformation de ses activités et de ses actions de coopération.

Les contrats fixent, le cas échéant par avenant, les éléments relatifs à des missions de soins ou de santé publique spécifiques qui sont assignées à l’établissement de santé ou au titulaire de l’autorisation par l’agence régionale de santé. Ils fixent également les objectifs quantitatifs et qualitatifs des activités de soins et équipements matériels lourds pour lesquels une autorisation a été délivrée et en définissent les conditions de mise en œuvre.

Les contrats sont signés ou révisés au plus tard six mois après la délivrance de l’autorisation. A défaut de signature du contrat ou de l’avenant dans ce délai, l’agence régionale de santé fixe les objectifs quantitatifs et qualitatifs et les pénalités prévues à l’article L. 6114-1.

Lors du renouvellement du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu à l’article L. 6114-1, les objectifs quantitatifs et qualitatifs mentionnés à l’alinéa précédent sont révisés.

Lors du renouvellement de l’autorisation prévu à l’article L. 6122-10, ou lorsque l’autorisation a fait l’objet de la révision prévue à l’article L. 6122-12, les objectifs quantitatifs et qualitatifs fixés par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, relatifs à l’activité de soins ou l’équipement matériel lourd faisant l’objet de l’autorisation, sont révisés dans les six mois suivant le renouvellement ou la décision de révision de l’autorisation ».

[ii] Article L6132-5-1

« Les établissements parties à un même groupement hospitalier de territoire peuvent être autorisés par le directeur général de l’agence régionale de santé, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat, au regard de l’intention et des capacités de l’ensemble des établissements parties, à :

(…)

3° Conclure avec l’agence régionale de santé, par dérogation à l’article L. 6114-1 et au 1° de l’article L. 6143-7, un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens unique pour l’ensemble des établissements du groupement. »

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