L’Ordonnance relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé constitue l’une des trois ordonnances prises sur le fondement de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (cf. son article 64 [i]), présentées lors du Conseil des ministres du 11 mai 2021 par le Ministre des solidarités et de la santé.
Cette Ordonnance qui vient concrétiser l’un des engagements pris au sein de la stratégie de transformation du système de santé « Ma Santé 2022 »[ii] et du Ségur de la santé[iii] vise à permettre d’adapter le cadre juridique et fiscal de l’exercice coordonné et ainsi contribuer à en promouvoir l’exercice au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP).
Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) – Au menu : l’obligation de recourir à la forme associative, les missions de service public et la contrepartie fiscale, indemnités et rémunérations
Avant d’évoquer les diverses modifications apportées par l’Ordonnance il est utile de rappeler selon l’article L 1434-12 du code de la santé publique qu’ « afin d’assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l’article L. 1411-1 et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1, des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé, sous réserve pour les professionnels du service de santé des armées de l’autorisation du ministre de la défense.
La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours, définis, respectivement, aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12 et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.
Les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé formalisent, à cet effet, un projet de santé, qu’ils transmettent à l’agence régionale de santé.
Le projet de santé précise en particulier le territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé. Le projet de santé est réputé validé, sauf si le directeur général de l’agence régionale de santé s’y oppose dans un délai de deux mois en se fondant sur l’absence de respect des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1 ou sur la pertinence du territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé. »
Obligation de constitution des CPTS sous forme associative – délais accordées aux CPTS existantes pour se conformer à l’obligation de la forme associative
La question de savoir sous quelle forme les CPTS doivent se constituer ne posera désormais plus question, celle de la forme associative étant celle retenue par le Gouvernement dans un nouvel article L 1434-12-1 en ces termes :
« La communauté professionnelle territoriale de santé mentionnée à l’article L. 1434-12 est constituée sous la forme d’une association régie par la loi du 1er juillet 1901 ou, si son siège est situé dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin ou de la Moselle, par les articles 21 à 79-3 du code civil local. »
Quid face à cette obligation des CPTS constituées sous une autre forme juridique au jour de la publication de l’Ordonnance ?
Au terme d’une période transitoire d’un an, elles auront l’obligation de se constituer sous une forme associative. C’est ce qui ressort de l’article 5 de ladite Ordonnance :
« A titre transitoire, les communautés professionnelles territoriales de santé, régulièrement constituées avant l’entrée en vigueur de la présente ordonnance, sous une forme juridique distincte de celle mentionnée au premier alinéa de l’article L. 1434-12-1 du code de la santé publique dans sa rédaction résultant de la présente ordonnance, continuent à bénéficier du régime juridique applicable aux communautés professionnelles territoriales de santé dans l’attente de leur mise en conformité avec les dispositions de cet article, pour une durée maximale d’un an suivant la publication de la présente ordonnance. »
Missions de service public & aides spécifiques et exonérations fiscales associées (nouvel article L. 1434-12-2 du code de la santé publique)
Les CPTS peuvent désormais être appelées via une « convention conclue avec l’agence régionale de santé et la caisse primaire d’assurance maladie territorialement compétentes, à assurer, en tout ou partie, une ou plusieurs des missions de service public suivantes :
1° L’amélioration de l’accès aux soins ;
2° L’organisation de parcours de soins associant plusieurs professionnels de santé ;
3° Le développement d’actions territoriales de prévention ;
4° Le développement de la qualité et de la pertinence des soins ;
5° L’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire ;
6° La participation à la réponse aux crises sanitaires. »
Certaines CPTS se sont illustrées par leur participation dans la lutte contre le Covid -19 (cf. notre article http://sophiebordier-avocat.fr/2020/05/10/cpts-de-metz-et-annonce-des-actions-mises-en-oeuvre-pour-repondre-a-la-crise-liee-au-covid-19-a-loccasion-de-la-signature-de-laccord-conventionnel-interprofessionnel-aci-intervenu-le-21-a/).
Il n’est dans ces conditions pas surprenant de voir définie le type de missions de service public auxquelles leur participation pourrait s’averer crutiale.
Pour compenser la charge des missions de service public exercées, la CPTS bénéficiera d’une exonération d’impôt sur les sociétés (article 207 du code général des impôts[iv]) et de la cotisation foncière des entreprises (article 1461 A du code général des impôts[v])
Un décret en Conseil d’Etat doit venir préciser notamment le contenu et la durée de la convention conclue avec l’ARS et la CPAM territorialement compétentes ainsi que les modalités de compensation des missions de service public.
Indemnités – rémunérations (nouvel article L 1434-12-1 du code de la santé publique)
L’Ordonnance permet désormais d’opérer des versements d’indemnités et de rémunérations au profit des membres de la CPTS, notamment afin de compenser la perte de ressources entraînées par les fonctions qu’ils exercent au sein de la CPTS ou par leur participation à la mise en œuvre de ses missions, et ceci dans des conditions et sous un plafond annuel qui seront fixées par décret, en même temps que les modalités de fonctionnement des CTPS.
Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) : « Recrutez, recrutez, vous en avez désormais les moyens ! »
C’est ce qu’aurait pu clamer le Gouvernement lors de sa présentation de l’ordonnance du 12 mai 2021 dès lors que les MSP sont constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA).
Au préalable, un petit rappel concernant les SISA s’impose :
Selon l’article L 4041-1 du code de la santé publique :
« Des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires peuvent être constituées entre des personnes physiques exerçant une profession médicale, d’auxiliaire médical ou de pharmacien.
Les professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens associés d’une société civile professionnelle ou d’une société d’exercice libéral peuvent également être associés d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires, nonobstant toute disposition législative ou réglementaire contraire.
Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires sont des sociétés civiles régies par les chapitres Ier et II du titre IX du livre III du code civil et par le présent titre. »
Nous nous étions fait l’écho du communiqué de presse de différentes organisations professionnelles représentatives des professionnels de santé qui saisies pour avis du projet d’ordonnance dénonçaient le dispositif prévu ce dernier venant de leur point de vue remettre « en cause l’exercice libéral au sein des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) à travers les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) qui pourraient rapidement devenir de véritables centres de santé à la main de quelques libéraux qui seraient à la tête d’une équipe de professionnels de santé salariés à leur service. Tout dans ces textes est prévu pour faciliter l’embauche et le salariat de professionnels de santé au détriment d’une énorme complexification du fonctionnement administratif. Si nous sommes tout à fait favorables à la structuration de l’exercice coordonné, il est pour nous inacceptable de vouloir contraindre le système de soins de ville au salariat ! » (https://www.linkedin.com/posts/activity-6782928829913669632-6tSn/).
L’Ordonnance du 12 mai 2021 vient d’ouvrir non seulement la possibilité pour les MSP constituées sous la forme de SISA de salarier elles-mêmes les assistants médicaux et, plus largement, tout professionnel de santé, ou non, mais aussi de percevoir des rémunérations et de les redistribuer aux associés ou aux professionnels intervenant en vue de la mise en œuvre du projet de santé de la MSP.
MSP constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) – salariat – tarifs des actes – encaissements / reversements des rémunérations
Salariat
En effet selon l’article L 4041-2 du code de la santé publique les SISA si elles ont toujours pour objet :
1° La mise en commun de moyens pour faciliter l’exercice de l’activité professionnelle de chacun de ses associés ;
2° L’exercice en commun, par ses associés, d’activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé;
Depuis l’ordonnance du 12 mai 2021 quand il s’agit d’une MSP constituée sous cette forme juridique, sous réserve que ses statuts le prévoient :
L’exercice, par des professionnels de santé salariés par la société, d’activités de soins de premier recours définies à l’article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours définies à l’article L. 1411-12 ainsi que d’autres activités contribuant à la mise en œuvre du projet de santé ;
Dans ce cadre, les SISA pourront développer, au bénéfice exclusif de tout ou partie de leurs associés, les activités de groupement d’employeur.[vi] On pense ici tout naturellement aux assistants médicaux.
Concernant le nombre de professionnels de santé exerçant des activités de soins de premier recours au sens de l’article L. 1411-11 et de second recours au sens de l’article L. 1411-12 pouvant être salariés par une SISA celui-ci doit être inférieur au nombre des professionnels de santé libéraux associés (article L 4041-4 du code de la santé publique).
Enfin, les SISA devront s’inscrive auprès des ordres dont les professionnels salariés dépendent (article L 4041-3 du code de la santé publique modifié par l’ordonnance).
Tarifs des actes – encaissements/reversements des rémunérations
« L’encaissement sur le compte de la société de tout ou partie des rémunérations des activités de ses membres ou de celles de tout autre professionnel concourant à la mise en œuvre du projet de santé et le reversement de rémunérations à chacun d’eux. Le professionnel concourant à la mise en œuvre du projet de santé est signataire de ce projet dans les conditions prévues au dernier alinéa de l’article L. 6323-3 » (article L 4041-2 du code de la santé publique).
Les tarifs dès lors applicables aux actes réalisés par les professionnels de santé salariés sont ceux fixés pour chacune des professions dans les conditions prévues aux sections 1,2 et 3 du présent chapitre. (II de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale)
Médecin salarié d’une MSP et médecin traitant
Le médecin salarié par une maison de santé pluriprofessionnelle peut être choisi comme médecin traitant (article L. 162-5-3 du de la sécurité sociale modifié)
Des conditions de dissolution assouplies (article L 4041-4 du code de la santé publique modifié)
Lorsque la société ne remplit plus pendant six mois la condition prévue de compter parmi ses associés au moins deux médecins et un auxiliaire médical, tout intéressé peut demander la dissolution de la société.
Le tribunal, saisi par tout intéressé ou par la société, peut prolonger, dans une limite de six mois, le délai précédant de six mois. Il est porté de droit à un an si la société emploie un nombre de médecins au moins égal au nombre de médecins associés manquants. Il en va de même si elle emploie un auxiliaire médical, lorsqu’il manque un tel professionnel parmi les associés. Le tribunal ne peut prononcer la dissolution de la société si, le jour où il statue sur le fond, la société remplit les conditions attachées au nombre ou à la qualité des associés.
Ordonnance no 2021-584 du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé
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[i] II. Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi permettant de favoriser le développement de l’exercice coordonné au sein des communautés professionnelles territoriales de santé, des équipes de soins primaires, des centres de santé et des maisons de santé mentionnés respectivement aux articles L. 1434-12, L. 1411-11-1, L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique en adaptant leurs objets, leurs statuts et leurs régimes fiscaux respectifs ou en créant de nouveaux cadres juridiques pour :
1° Faciliter leur création, l’exercice de leurs missions, leur organisation et leur fonctionnement ;
2° Permettre le versement d’indemnités, de rémunérations ou d’intéressements, collectifs ou individuels, aux personnes physiques et morales qui en sont membres ;
3° Rendre possible le versement par l’assurance maladie à la maison de santé de tout ou partie de la rémunération résultant de l’activité de ses membres ;
4° Prévoir les conditions d’emploi et de rémunération par la structure de professionnels participant à ses missions ainsi que des personnels intervenant auprès de médecins pour les assister dans leur pratique quotidienne.
[ii] L’exercice isolé – c’est-à-dire d’un professionnel de santé seul dans son cabinet – doit devenir l’exception à l’horizon 2022 – https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/masante2022/
[iii] Au travers de la priorité donnée à l’exercice coordonné en santé
« 1. Sont exonérés de l’impôt sur les sociétés :
(…)
17° Les communautés professionnelles territoriales de santé dont le projet de santé est validé dans les conditions prévues à l’article L. 1434-12 du code de la santé publique, pour leurs ressources perçues au titre de leurs missions de service public en application de la convention prévue à l’article L. 1434-12-2 du même code. »
[v] Article 1461 A
« Sont exonérées de la cotisation foncière des entreprises les biens affectés à des missions de service public des communautés professionnelles territoriales de santé, lorsque leur projet de santé est validé dans les conditions prévues à l’article L. 1434-12 du code de la santé publique et qu’elles ont conclu la convention prévue à l’article L. 1434-12-2 du même code »
[vi]Article L 1253-1 du code du travail
Des groupements de personnes entrant dans le champ d’application d’une même convention collective peuvent être constitués dans le but de mettre à la disposition de leurs membres des salariés liés à ces groupements par un contrat de travail. Cette mise à disposition peut avoir pour objet de permettre le remplacement de salariés suivant une action de formation prévue par le présent code.
Ils peuvent également apporter à leurs membres leur aide ou leur conseil en matière d’emploi ou de gestion des ressources humaines.
Les groupements qui organisent des parcours d’insertion et de qualification pour les salariés rencontrant des difficultés d’insertion qu’ils mettent à la disposition de leurs membres peuvent être reconnus comme des groupements d’employeurs pour l’insertion et la qualification dans des conditions fixées par décret.
Les groupements mentionnés au présent article ne peuvent se livrer qu’à des opérations à but non lucratif.
