HAD : Audition de Mme HUBERT, présidente de la FNEHAD dans le cadre de la Commission d’enquête du Sénat portant sur la situation de l’hôpital

Mme Élisabeth Hubert, présidente de la FNEHAD – Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile était auditionnée ce mercredi 26 janvier dans le cadre de la Commission d’enquête du Sénat sur la situation de l’ hôpital (lien vers la retranscription vidéo de l’audition : https://lnkd.in/ehU3f22R)

Audition passionnante d’une femme passionnée ! 

Divers sujets évoqués parmi lesquels l’expérimentation de 6 mois en région Occitanie conduite par l’ ARS de financement d’un temps d’ IDE de liaison urgences// HAD, la question du financement de l’HAD, des liens entre CPTS et HAD, de la place de l’HAD dans les dispositifs d’appui à la coordination (DAC), de la pertinence de dispositifs coercitifs de recours à l’HAD ou encore des nouveaux champs ( SSR, pédiatrie, …) à investir et ce grâce au nouveau régime d’autorisation (cf notre actualité http://sophiebordier-avocat.fr/2022/02/03/had-le-decret-relatif-aux-conditions-techniques-de-fonctionnement-publie/; post Linkedin https://lnkd.in/ea8R6dvu) sans oublier le numérique.

Enfin et pour rappel le Ministère des solidarités et de la santé a en décembre dernier publié la feuille de route 2021 -2026 pour développer l’HAD, reposant sur 7 axes:
◾️améliorer la connaissance de l’HAD et l’attractivité de cette activité
◾️renforcer la place des HAD dans l’organisation territoriale sanitaire
◾️développer l’articulation entre l’HAD et le secteur social et médico-social et renforcer son rôle dans les parcours des personnes âgées, en situation de handicap ou de précarité
◾️renforcer la qualité et la pertinence des prises en charge en HAD
◾️faire de la e-santé et du numérique un levier de la diversification des prises en charge
◾️permettre au patient et à ses aidants d’être acteurs dans le parcours en HAD
◾️développer la recherche et l’innovation en HAD.

Cette feuille de route s’articule avec l’ensemble des stratégies ministérielles, en particulier le plan national soins palliatifs fin de vie (cf notre post Linkedin https://lnkd.in/eWwzjjmT) , les mesures grand âge et autonomie et la feuille de route maladies neurodégénératives (cf lien feuille de route site ministère : https://lnkd.in/eapJKxs2)

Lien vers la vidéo de l’audition : https://lnkd.in/ehU3f22R

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 – Décision du 16 décembre 2021 du Conseil constitutionnel

27 dispositions de la loi déférée comme « cavaliers sociaux », c’est-à-dire comme ne relevant pas du champ des lois de financement de la sécurité sociale défini à l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale ont été censurées par le Conseil constitutionnel suite à sa saisine par 60 sénateurs, ce qui ne préjuge pas comme le rappelle le communiqué de presse accompagnant sa décision « de la conformité de leur contenu aux autres exigences constitutionnelles. Il est loisible au législateur, s’il le juge utile, d’adopter à nouveau de telles mesures, dont certaines apparaissant au demeurant susceptibles d’être déployées sans attendre son éventuelle intervention ».

Le Ministère des solidarités et de la santé dans son propre communiqué de presse évoque d’ailleurs une censure « pour des motifs de procédure » et précise que si « la très grande majorité de dispositions introduites par amendement parlementaire (..) ne respectent pas le cadre constitutionnel du domaine d’intervention possible des lois de financement de la sécurité sociale, notamment car elles n’ont pas ou peu d’effet sur les dépenses ou les recettes de la sécurité sociale « , « aucune disposition n’a été censurée pour des motifs de fond. »

S’en suit, dans le même communiqué du Ministère des solidarités et de la santé avant de conclure sur une LFSS pour 2022 qui porte « une ambition forte de transformation dans l’accès aux soins, le soutien des personnes âgées pour leur autonomie, l’innovation pharmaceutique, le financement des établissements de santé, l’amélioration de la protection sociale des travailleurs indépendants… Ambition d’autant plus nécessaire pour se projeter au-delà des difficultés persistantes liées à la crise sanitaire », une présentation des principales avancées de ce PLFSS reposant sur :

🔹 Une trajectoire financière a « revue pour prendre en compte l’effet des dernières prévisions économiques, plus favorables que celles de septembre mais aussi pour abonder les financements de l’assurance maladie et de la branche autonomie afin de tenir compte des surcoûts supplémentaires liés à la crise covid et à l’élargissement des mesures de revalorisation salariale du Ségur de la santé » avec un « ONDAM 2021 relevé de 1,7Md€ au cours des débats parlementaires, l’ONDAM 2022 de 0,5Md€ ».

🔹 Un accès aux soins « amélioré par des amendements sur la prise en charge par l’assurance maladie des consultations des psychologues, sur l’accès direct à certains professionnels de santé (orthophonistes, masseurs-kinésithérapeutes après avoir prévu dans le texte initial l’accès direct aux orthoptistes), sur l’obligation d’un entretien postnatal précoce ».

🔹 Une réforme de l’autonomie  » enrichie pour renforcer les mesures en faveur du maintien à domicile ».

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Retour sur les dispositions censurées et non censurées

1) Parmi les 27 dispositions censurées, nous avons retenu :

◼️ Mesures de contention ou d’isolement: l‘article 41 vient modifier les conditions dans lesquelles sont exécutées les mesures de contention ou d’isolement appliquées à des personnes hospitalisées sans leur consentement, et notamment les cas dans lesquels le juge des libertés et de la détention doit être saisi pour les renouveler au-delà de certaines durées.

Selon le Conseil constitutionnel « ces dispositions n’ont pas d’effet ou ont un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement. Elles ne relèvent pas non plus des autres catégories mentionnées au paragraphe V de l’article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale. Dès lors, elles ne trouvent pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale. Elles sont donc contraires à la Constitution. »

◼️Régulation des centres de santé : « l’article 70, qui soumet à de nouvelles obligations l’activité des centres de santé exerçant dans les domaines dentaire ou ophtalmologique, n’a pas d’effet ou a un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement.

Ces dispositions ne relèvent pas non plus des autres catégories mentionnées au paragraphe V de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Dès lors, elles ne trouvent pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale. Elles sont donc contraires à la Constitution ».

◼️Mise à disposition de l’accès gratuit au « guide du bon usage des examens d’imagerie médicale » : « l’article 75, qui prévoit les conditions dans lesquelles peut être expérimentée la prise en charge des frais occasionnés par la promotion et la mise à disposition de l’accès gratuit au guide du bon usage des examens d’imagerie médicale au sein de l’espace numérique des médecins généralistes, n’a pas d’effet ou a un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement.

Ces dispositions ne relèvent pas non plus des autres catégories mentionnées au paragraphe V de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Dès lors, elles ne trouvent pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale. Elles sont donc contraires à la Constitution ».

◼️Campagnes d’information afin de promouvoir, de communiquer et d’informer sur les compétences des sages-femmes : « l’article 87, qui se borne à prévoir que la Caisse nationale d’assurance maladie met en œuvre des campagnes d’information sur les compétences des sages-femmes, n’a pas d’effet ou a un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement.

Ces dispositions ne relèvent pas non plus des autres catégories mentionnées au paragraphe V de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Dès lors, pour utiles qu’elles puissent être, elles ne trouvent pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale. Elles sont donc contraires à la Constitution ».

◼️ Services numériques pour l’application du tiers payant intégral au panier 100% santé : « l’article 90, qui prévoit que les organismes d’assurance maladie complémentaire mettent à la disposition des professionnels de santé des services numériques en vue de l’application du dispositif du tiers payant sur certaines prestations en matière d’optique, d’audiologie et de soins dentaires, ne modifie pas les conditions selon lesquelles est assuré le paiement de la part des rémunérations prise en charge par les régimes obligatoires de base d’assurance maladie.

Dès lors, ces dispositions n’ont pas d’effet ou ont un effet trop indirect sur les dépenses et sur les recettes des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement. Elles ne relèvent pas non plus des autres catégories mentionnées au paragraphe V de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Elles ne trouvent donc pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale et sont contraires à la Constitution ».

◼️ Information des patients et transmission de données personnelles aux professionnels de santé par les organismes de sécurité sociale : « l’article 95, qui organise le partage de certaines informations entre l’assurance maladie et les professionnels de santé et vise à améliorer l’information des assurés, n’a pas d’effet ou a un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement.

Ces dispositions ne relèvent pas non plus des autres catégories mentionnées au paragraphe V de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Dès lors, elles ne trouvent pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale. Elles sont donc contraires à la Constitution ».

◼️ Rapport visant à présenter l’avancement de la révision des actes hors nomenclature et de leur financement : l’article 63 prévoit que, dans un délai d’un an à compter de sa promulgation, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la révision des actes hors nomenclature et leur financement.

Ces dispositions n’ont pas pour objet d’améliorer l’information et le contrôle du Parlement sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale au sens des dispositions du 4 ° du C du paragraphe V de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Dès lors, elles ne trouvent pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale. Elles sont donc contraires à la Constitution.

◼️ Dématérialisation et transmission électronique des documents permettant la prise en charge des soins, produits et prestations (paragraphe II de l’article 37), expérimentation de plateformes d’appui gériatriques aux ESMS (article 48), Obligation d’accréditation pour les organismes procédant à l’évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (article 52), certification obligatoire pour les prestataires de service et distributeurs de matériel ( article 72 modifiant le calendrier de mise en place, par la Haute autorité de santé, d’un référentiel de bonnes pratiques et de la certification obligatoire des prestataires de service et des distributeurs de matériels destinés à favoriser l’autonomie et le retour à domicile) .

Chacune de ces dispositions n’a pas d’effet ou a un effet trop indirect sur les dépenses ou les recettes des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement et n’est pas relative aux modalités de recouvrement des cotisations et contributions affectées à ces régimes et organismes, ni aux règles portant sur la gestion des risques par ces mêmes régimes ou organismes. Elles ne relèvent pas non plus des autres catégories mentionnées au paragraphe V de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Dès lors, elles ne trouvent pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale. Sans que le Conseil constitutionnel ne préjuge de la conformité du contenu de ces dispositions aux autres exigences constitutionnelles, il y a lieu de constater que, adoptée selon une procédure contraire à la Constitution, chacune d’entre elles lui est donc contraire.

2) Parmi les dispositions déférées mais non censurées au regard de leur incidence attendue sur les dépenses d’assurance maladie, ces dispositions trouvant leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale et ayant été adoptées selon une procédure conforme à la Constitution :

◼️ Autorisation des orthoptistes à réaliser certains actes en accès direct et à établir certaines prescriptions (article 68).

◼️ Expérimentation de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes (article 73) – Expérimentation de l’accès direct aux orthophonistes (article 74). Ces articles prévoient que l’État peut autoriser, à titre expérimental, respectivement les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes à exercer leur art sans prescription médicale pour une durée de trois ans et dans six départements.

◼️ Expérimentation de la primo-prescription par les infirmiers exerçant en pratique avancée pour des prescriptions médicales obligatoires (article 76). Cet article prévoit, à titre expérimental, que les IPA peuvent réaliser certaines prescriptions médicales.

◼️ Réalisation obligatoire d’un entretien postnatal précoce (article 86). Instauration à compter du 1er juillet 2022, d’un entretien postnatal précoce obligatoire. La création d’un entretien postnatal précoce obligatoire, pris en charge par l’assurance maladie, distinct des examens prénataux et postnataux obligatoires et destiné à l’ensemble des femmes ayant accouché, a une incidence sur les dépenses de l’année et des années ultérieures des régimes obligatoires de base qui affectent directement leur équilibre.

Pour aller plus loin:

Décision n° 2021-832 DC du 16 décembre 2021

Communiqué de presse du Ministère des Solidarités et de la santé suite à la Décision du Conseil constitutionnel du 16 décembre 2021

Post Linkedln : https://www.linkedin.com/pulse/loi-de-financement-la-s%25C3%25A9curit%25C3%25A9-sociale-pour-2022-d%25C3%25A9cision-bordier/

 

Soins critiques – Rapport de la Cour des comptes

La Cour des comptes a été saisie par la présidente de la commission des affaires sociales du Sénat, Mme Catherine Deroche par lettre du 12 janvier 2021, en application de l’article LO. 132-3-1 du code des juridictions financières, d’une demande d’enquête portant sur « les soins intensifs et de réanimation ».

Le lancement des travaux de la Cour a été notifié aux administrations et organismes publics concernés par lettres en date du 25 janvier 2021.

La date de remise du présent rapport est intervenue le 22 juillet 2021 d’un commun accord avec la commission des affaires sociales du Sénat.

Réunie le mercredi 22 septembre 2021 la commission des affaires sociales du Sénat a procédé à l’audition de Mme Véronique Hamayon, conseillère maître, présidente de section à la sixième chambre de la Cour des comptes suite à l’enquête de celle-ci sur les soins critiques.
A l’issue de l’audition et d’échanges décision est prise par la commission de la publication du rapport lequel formule les 12 recommandations suivantes :

 

Tirer les enseignements de la gestion de crise

  • Revoir les dispositifs nationaux et régionaux de gestion des situations sanitaires exceptionnelles en les actualisant au vu de la pandémie actuelle et en cherchant à identifier d’éventuels angles morts (DGS, SGMAS, DGOS).
  • Évaluer, en termes de santé publique, les conséquences des déprogrammations, des transferts de patients et du renoncement aux soins durant la première vague de l’épidémie de covid 19 (DGS, SPF).
  • Pérenniser les acquis concernant l’anticipation des besoins et le suivi de la gestion des stocks de dispositifs médicaux et de médicaments. Constituer une réserve de soignants en soins critiques et mettre en place des modalités pour en assurer l’attractivité et la pérennité (DGOS, DGS, SPF).

Réformer l’organisation des soins critiques

  • Définir les critères permettant à une unité de surveillance continue (USC) de rester isolée, prévoir la mise en réseau territorial de ces USC avec un service de réanimation et déterminer un mode de coordination pérenne des soins critiques qui soit en mesure d’inclure les structures publiques et privées (DGOS, ARS, CNP).
  • Définir au niveau national les indicateurs de suivi de l’activité programmée et non programmée en soins critiques et prévoir la prise en compte par les ARS de ces résultats dans l’analyse des demandes d’autorisation ou de renouvellement d’autorisation de soins critiques (ARS, DGOS).
  • Expérimenter l’identification, pour les filières de soins les plus concernées, de lits « post-soins critiques », bénéficiant d’une permanence des soins médicale et paramédicale renforcée, afin de garantir un aval fluide et régulier des soins critiques tout au long de la semaine et de l’année (DGOS, CNP).
  • Réviser les conditions techniques de fonctionnement des unités de soins critiques pour les moderniser et améliorer leur modularité (DGOS, CNP).
  • Informatiser toutes les unités de soins critiques, garantir l’interopérabilité des systèmes d’information pour faciliter la constitution d’une base de données nationale en soins critiques afin d’assurer de meilleurs parcours aux patients et un suivi permanent de l’activité de ces unités (DGOS, CNP).
  • Réviser le modèle de financement des soins critiques afin de garantir la couverture des coûts s’agissant de soins qui ne disposent d’aucune alternative pour les patients (DGOS).

 

 Anticiper les besoins futurs en matière de soins critiques

  • Évaluer, avec le concours des Conseils nationaux professionnels de médecine intensive réanimation et d’anesthésie-réanimation et médecine péri-opératoire, l’impact du vieillissement de la population sur les besoins d’hospitalisation en soins critiques en prenant en compte l’incidence des progrès médicaux et des politiques de prévention à long terme et augmenter l’offre en conséquence (DGOS, DGS, SPF, HAS).
  • Amplifier le nombre de postes ouverts aux ECN en médecine intensive et de réanimation comme en anesthésie-réanimation, afin de tenir compte de l’augmentation des besoins en soins critiques, notamment en réanimation médicale, et des tensions démographiques de l’anesthésie et de continuer à bénéficier de la polyvalence des anesthésistes-réanimateurs (DGOS, SGMAS).
  • Réviser le plan de formation initiale des infirmier(e)s de soins généraux en intégrant des modules spécifiques de formation théorique et pratique aux soins critiques et reconnaître les compétences acquises par une qualification reconnue d’infirmier(e)s en réanimation, non obligatoire pour exercer dans ce secteur (DGOS).

 

 

Pour aller plus loin :

Rapport de la Cour des Comptes 

Audition Commission des Affaires Sociales Sénat 

Post LinkedIn

 

 

CPTS ET MSP : Priorité donnée à l’exercice coordonné sur … Ordonnance

CPTS ET MSP : Priorité donnée à l’exercice coordonné sur … Ordonnance

L’Ordonnance relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé constitue l’une des trois ordonnances prises sur le fondement de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (cf. son article 64 [i]), présentées lors du Conseil des ministres du 11 mai 2021 par le Ministre des solidarités et de la santé.

Cette Ordonnance qui vient concrétiser l’un des engagements pris au sein de la stratégie de transformation du système de santé « Ma Santé 2022 »[ii] et du Ségur de la santé[iii] vise à permettre d’adapter le cadre juridique et fiscal de l’exercice coordonné et ainsi contribuer à en promouvoir l’exercice au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP).

Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) –  Au menu : l’obligation de recourir à la forme associative, les missions de service public et la contrepartie fiscale, indemnités et rémunérations

Avant d’évoquer les diverses modifications apportées par l’Ordonnance il est utile de rappeler selon l’article L 1434-12 du code de la santé publique qu’ « afin d’assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l’article L. 1411-1 et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1, des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé, sous réserve pour les professionnels du service de santé des armées de l’autorisation du ministre de la défense.

La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours, définis, respectivement, aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12 et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.

Les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé formalisent, à cet effet, un projet de santé, qu’ils transmettent à l’agence régionale de santé.

Le projet de santé précise en particulier le territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé. Le projet de santé est réputé validé, sauf si le directeur général de l’agence régionale de santé s’y oppose dans un délai de deux mois en se fondant sur l’absence de respect des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1 ou sur la pertinence du territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé. »

Obligation de constitution des CPTS sous forme associative – délais accordées aux CPTS existantes pour se conformer à l’obligation de la forme associative

La question de savoir sous quelle forme les CPTS doivent se constituer ne posera désormais plus question, celle de la forme associative étant celle retenue par le Gouvernement dans un nouvel article L 1434-12-1 en ces termes :

« La communauté professionnelle territoriale de santé mentionnée à l’article L. 1434-12 est constituée sous la forme d’une association régie par la loi du 1er juillet 1901 ou, si son siège est situé dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin ou de la Moselle, par les articles 21 à 79-3 du code civil local. »

Quid face à cette obligation des CPTS constituées sous une autre forme juridique au jour de la publication de l’Ordonnance ?

Au terme d’une période transitoire d’un an, elles auront l’obligation de se constituer sous une forme associative. C’est ce qui ressort de l’article 5 de ladite Ordonnance :

« A titre transitoire, les communautés professionnelles territoriales de santé, régulièrement constituées avant l’entrée en vigueur de la présente ordonnance, sous une forme juridique distincte de celle mentionnée au premier alinéa de l’article L. 1434-12-1 du code de la santé publique dans sa rédaction résultant de la présente ordonnance, continuent à bénéficier du régime juridique applicable aux communautés professionnelles territoriales de santé dans l’attente de leur mise en conformité avec les dispositions de cet article, pour une durée maximale d’un an suivant la publication de la présente ordonnance. »

Missions de service public & aides spécifiques et exonérations fiscales associées (nouvel article L. 1434-12-2 du code de la santé publique)

Les CPTS peuvent désormais être appelées via une « convention conclue avec l’agence régionale de santé et la caisse primaire d’assurance maladie territorialement compétentes, à assurer, en tout ou partie, une ou plusieurs des missions de service public suivantes :

1° L’amélioration de l’accès aux soins ;

2° L’organisation de parcours de soins associant plusieurs professionnels de santé ;

3° Le développement d’actions territoriales de prévention ;

4° Le développement de la qualité et de la pertinence des soins ;

5° L’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire ;

6° La participation à la réponse aux crises sanitaires. »

Certaines CPTS se sont illustrées par leur participation dans la lutte contre le Covid -19 (cf. notre article http://sophiebordier-avocat.fr/2020/05/10/cpts-de-metz-et-annonce-des-actions-mises-en-oeuvre-pour-repondre-a-la-crise-liee-au-covid-19-a-loccasion-de-la-signature-de-laccord-conventionnel-interprofessionnel-aci-intervenu-le-21-a/).

Il n’est dans ces conditions pas surprenant de voir définie le type de missions de service public auxquelles leur participation pourrait s’averer crutiale.

Pour compenser la charge des missions de service public exercées, la CPTS bénéficiera d’une exonération d’impôt sur les sociétés (article 207 du code général des impôts[iv]) et de la cotisation foncière des entreprises (article 1461 A du code général des impôts[v])


Un décret en Conseil d’Etat doit venir préciser notamment le contenu et la durée de la convention conclue avec l’ARS et la CPAM territorialement compétentes ainsi que les modalités de compensation des missions de service public.

Indemnités – rémunérations (nouvel article L 1434-12-1 du code de la santé publique)

L’Ordonnance permet désormais d’opérer des versements d’indemnités et de rémunérations au profit des membres de la CPTS, notamment afin de compenser la perte de ressources entraînées par les fonctions qu’ils exercent au sein de la CPTS ou par leur participation à la mise en œuvre de ses missions, et ceci dans des conditions et sous un plafond annuel qui seront fixées par décret, en même temps que les modalités de fonctionnement des CTPS.

Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) : « Recrutez, recrutez, vous en avez désormais les moyens ! »

C’est ce qu’aurait pu clamer le Gouvernement lors de sa présentation de l’ordonnance du 12 mai 2021 dès lors que les MSP sont constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA).

Au préalable, un petit rappel concernant les SISA s’impose :

Selon l’article L 4041-1 du code de la santé publique :

« Des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires peuvent être constituées entre des personnes physiques exerçant une profession médicale, d’auxiliaire médical ou de pharmacien.

Les professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens associés d’une société civile professionnelle ou d’une société d’exercice libéral peuvent également être associés d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires, nonobstant toute disposition législative ou réglementaire contraire.

Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires sont des sociétés civiles régies par les chapitres Ier et II du titre IX du livre III du code civil et par le présent titre. »

Nous nous étions fait l’écho du communiqué de presse de différentes organisations professionnelles représentatives des professionnels de santé qui saisies pour avis du projet d’ordonnance dénonçaient le dispositif prévu ce dernier venant de leur point de vue remettre « en cause l’exercice libéral au sein des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) à travers les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) qui pourraient rapidement devenir de véritables centres de santé à la main de quelques libéraux qui seraient à la tête d’une équipe de professionnels de santé salariés à leur service. Tout dans ces textes est prévu pour faciliter l’embauche et le salariat de professionnels de santé au détriment d’une énorme complexification du fonctionnement administratif. Si nous sommes tout à fait favorables à la structuration de l’exercice coordonné, il est pour nous inacceptable de vouloir contraindre le système de soins de ville au salariat ! » (https://www.linkedin.com/posts/activity-6782928829913669632-6tSn/).

L’Ordonnance du 12 mai 2021 vient d’ouvrir non seulement la possibilité pour les MSP constituées sous la forme de SISA de salarier elles-mêmes les assistants médicaux et, plus largement, tout professionnel de santé, ou non, mais aussi de percevoir des rémunérations et de les redistribuer aux associés ou aux professionnels intervenant en vue de la mise en œuvre du projet de santé de la MSP.

MSP constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) – salariat – tarifs des actes – encaissements / reversements des rémunérations

Salariat

En effet selon l’article L 4041-2 du code de la santé publique les SISA si elles ont toujours pour objet :

1° La mise en commun de moyens pour faciliter l’exercice de l’activité professionnelle de chacun de ses associés ;

2° L’exercice en commun, par ses associés, d’activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé;

Depuis l’ordonnance du 12 mai 2021 quand il s’agit d’une MSP constituée sous cette forme juridique, sous réserve que ses statuts le prévoient :

L’exercice, par des professionnels de santé salariés par la société, d’activités de soins de premier recours définies à l’article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours définies à l’article L. 1411-12 ainsi que d’autres activités contribuant à la mise en œuvre du projet de santé ;

Dans ce cadre, les SISA pourront développer, au bénéfice exclusif de tout ou partie de leurs associés, les activités de groupement d’employeur.[vi] On pense ici tout naturellement aux assistants médicaux.

Concernant le nombre de professionnels de santé exerçant des activités de soins de premier recours au sens de l’article L. 1411-11 et de second recours au sens de l’article L. 1411-12 pouvant être salariés par une SISA celui-ci doit être inférieur au nombre des professionnels de santé libéraux associés (article L 4041-4 du code de la santé publique).

Enfin, les SISA devront s’inscrive auprès des ordres dont les professionnels salariés dépendent (article L 4041-3 du code de la santé publique modifié par l’ordonnance).

Tarifs des actes – encaissements/reversements des rémunérations

 « L’encaissement sur le compte de la société de tout ou partie des rémunérations des activités de ses membres ou de celles de tout autre professionnel concourant à la mise en œuvre du projet de santé et le reversement de rémunérations à chacun d’eux. Le professionnel concourant à la mise en œuvre du projet de santé est signataire de ce projet dans les conditions prévues au dernier alinéa de l’article L. 6323-3 » (article L 4041-2 du code de la santé publique).

Les tarifs dès lors applicables aux actes réalisés par les professionnels de santé salariés sont ceux fixés pour chacune des professions dans les conditions prévues aux sections 1,2 et 3 du présent chapitre. (II de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale)

Médecin salarié d’une MSP et médecin traitant

Le médecin salarié par une maison de santé pluriprofessionnelle peut être choisi comme médecin traitant (article L. 162-5-3 du de la sécurité sociale modifié)

Des conditions de dissolution assouplies (article L 4041-4 du code de la santé publique modifié)

Lorsque la société ne remplit plus pendant six mois la condition prévue de compter parmi ses associés au moins deux médecins et un auxiliaire médical, tout intéressé peut demander la dissolution de la société.

Le tribunal, saisi par tout intéressé ou par la société, peut prolonger, dans une limite de six mois, le délai précédant de six mois. Il est porté de droit à un an si la société emploie un nombre de médecins au moins égal au nombre de médecins associés manquants. Il en va de même si elle emploie un auxiliaire médical, lorsqu’il manque un tel professionnel parmi les associés. Le tribunal ne peut prononcer la dissolution de la société si, le jour où il statue sur le fond, la société remplit les conditions attachées au nombre ou à la qualité des associés.

Ordonnance no 2021-584 du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé

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***

[i] II. Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi permettant de favoriser le développement de l’exercice coordonné au sein des communautés professionnelles territoriales de santé, des équipes de soins primaires, des centres de santé et des maisons de santé mentionnés respectivement aux articles L. 1434-12, L. 1411-11-1, L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique en adaptant leurs objets, leurs statuts et leurs régimes fiscaux respectifs ou en créant de nouveaux cadres juridiques pour :
1° Faciliter leur création, l’exercice de leurs missions, leur organisation et leur fonctionnement ;
2° Permettre le versement d’indemnités, de rémunérations ou d’intéressements, collectifs ou individuels, aux personnes physiques et morales qui en sont membres ;
3° Rendre possible le versement par l’assurance maladie à la maison de santé de tout ou partie de la rémunération résultant de l’activité de ses membres ;
4° Prévoir les conditions d’emploi et de rémunération par la structure de professionnels participant à ses missions ainsi que des personnels intervenant auprès de médecins pour les assister dans leur pratique quotidienne.
 [ii] L’exercice isolé – c’est-à-dire d’un professionnel de santé seul dans son cabinet – doit devenir l’exception à l’horizon 2022 – https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/masante2022/
[iii] Au travers de la priorité donnée à l’exercice coordonné en santé
[iv] Article 207
« 1. Sont exonérés de l’impôt sur les sociétés :
(…)
17° Les communautés professionnelles territoriales de santé dont le projet de santé est validé dans les conditions prévues à l’article L. 1434-12 du code de la santé publique, pour leurs ressources perçues au titre de leurs missions de service public en application de la convention prévue à l’article L. 1434-12-2 du même code. »
 [v] Article 1461 A
« Sont exonérées de la cotisation foncière des entreprises les biens affectés à des missions de service public des communautés professionnelles territoriales de santé, lorsque leur projet de santé est validé dans les conditions prévues à l’article L. 1434-12 du code de la santé publique et qu’elles ont conclu la convention prévue à l’article L. 1434-12-2 du même code »
[vi]Article L 1253-1 du code du travail
Des groupements de personnes entrant dans le champ d’application d’une même convention collective peuvent être constitués dans le but de mettre à la disposition de leurs membres des salariés liés à ces groupements par un contrat de travail. Cette mise à disposition peut avoir pour objet de permettre le remplacement de salariés suivant une action de formation prévue par le présent code.
Ils peuvent également apporter à leurs membres leur aide ou leur conseil en matière d’emploi ou de gestion des ressources humaines.
Les groupements qui organisent des parcours d’insertion et de qualification pour les salariés rencontrant des difficultés d’insertion qu’ils mettent à la disposition de leurs membres peuvent être reconnus comme des groupements d’employeurs pour l’insertion et la qualification dans des conditions fixées par décret.
Les groupements mentionnés au présent article ne peuvent se livrer qu’à des opérations à but non lucratif.

 

 

Loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification : Du « monde d’avant » au  « monde d’après » ?

Loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification : Du « monde d’avant » au « monde d’après » ?

Le 14 avril 2021, l’Assemblée nationale a définitivement adopté la proposition de loi déposée le 22 octobre 2020 par la députée Stéphanie Rist et plusieurs de ses collègues sur laquelle le gouvernement avait engagé la procédure accélérée le 3 novembre 2020.

Présentée comme constituant le volet non financier des engagements budgétaires pris aussi bien dans le cadre du Ségur de la santé que dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, cette loi a pour ambition, selon Mme Stéphanie Rist, rapporteure de « donner un nouveau souffle au système de soins. »[i]

« Ce nouveau souffle, n’implique pas une nouvelle réforme de grande ampleur de la gouvernance hospitalière ou de l’organisation territoriale des soins. Les personnels médicaux, hospitaliers en particulier, sont fatigués des réformes qu’ils peinent à mettre en œuvre sur le terrain.

Ce nouveau souffle, il ne peut venir que de deux dynamiques auxquelles nous devons résolument nous arrimer pour adapter notre système de soins ; deux dynamiques qui constituent l’horizon de cette proposition de loi, qui incarnent ce que tous les acteurs de la santé demandent : de la confiance et de la simplification. »

En d’autres termes, par l’adoption de cette loi se matérialiserait le changement de paradigme maintes fois appelé de leurs vœux par les professionnels de santé, illustrant la fin d’une approche « techno », complexe et parfois de défiance vis à vis des acteurs de terrain au bénéfice d’une approche dont les fondements reposeraient sur la confiance, des dispositifs et organisations simplifiés, appréhendables, déclinables, qui « collent » tout simplement aux attentes, besoins du terrain ?

Cette loi suffit-elle pour que s’ancrent les bases de l’amélioration du système de santé recherchée ? les prémices du passage du « monde d’avant » au « monde d’après » ?

En apparence, le changement n’est pas flagrant : une proposition de loi composée initialement de 15 articles qui in fine en comporte 45 et se trouve ainsi être assez conforme à ce qu’il est d’usage de constater ; une opposition entre l’Assemblée nationale et le Sénat suffisamment marquée pour que le Sénat en deuxième lecture décide « qu’il n’y a pas lieu de poursuivre la délibération sur la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, adoptée par l’Assemblée nationale en nouvelle lecture. »[ii]

Ainsi malgré plusieurs propositions, reprises pour certaines des mesures du Ségur de la Santé, de rapports (dont celui du Pr Oliver Claris), qui auront fait consensus telles que l’élargissement des compétences des sages-femmes, la volonté commune de recentrer la gouvernance hospitalière autour des personnels soignants ou encore la volonté de progresser sur la simplification des démarches des personnes en situation de handicap ; des points de divergence resteront irréconciliables, portant par exemple sur les protocoles de coopération, la gouvernance hospitalière ou encore sur l’intérim médical porté par l’Assemblée nationale et auquel s’opposera le Sénat au motif des « risques élevés de contentieux que suppose un transfert au comptable public d’un contrôle de légalité d’une dépense d’intérim déjà engagée par l’établissement » ; le Sénat regrettera pour sa part notamment l’absence de priorité donnée à une territorialisation de l’offre de soins hospitaliers plus attentive à l’expression des besoins directs des acteurs locaux de santé[iii].

Quoiqu’il en soit, il en ressort six thématiques traitées en six chapitres.

Pour leur présentation nous avons privilégié l’approche consistant non pas à distribuer « bons points », « mauvais points », « alertes » ou même « incompréhension » mais plus simplement celle, en première intention plus laborieuse et roborative mais in fine riche d’enseignements, issue du passage en revue de chaque article éclairé de ses débats parlementaires[iv], la compréhension d’une loi ne pouvant s’affranchir de l’examen de sa lettre comme de l’intention de ses auteurs, laissant à tout à chacun se faire sa propre opinion.

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CHAPITRE I ER – Exercice en pratique avancée et protocoles de coopération – (Articles 1 à 5)

Article 1 – Demande de rapport sur les pratiques avancées et les protocoles de coopération

Article 2 – Coopération entre les professionnels de santé et sociaux de l’éducation nationale

Article 3 – Protocoles locaux de coopération

Article 4 – Participation de représentants du ministre en charge du handicap au comité national des coopérations interprofessionnelles

Article 5 – Association de l’UNPS aux travaux sur les protocoles de coopération

 

CHAPITRE II – L’évolution des professions de sage-femme et de certains auxiliaires médicaux – (Articles 6 à 16)

Article 6 – Possibilité pour les sages-femmes de prescrire des arrêts de travail de plus de quinze jours

Article 7 – Possibilité pour les sages-femmes de renouveler ou prolonger des arrêts de travail

Article 8 – Extension des capacités de prescription des sages-femmes en matière de dépistage et de traitement d’infections sexuellement transmissibles

Article 9 – Possibilité de déclarer une sage-femme référente

Article 10 – Extension du droit de prescription des sages-femmes en matière de produits de santé

Article 11 – Dérogation au parcours de soins lorsqu’un patient est adressé par une sage‑femme

Article 12 – Extension du droit de prescription des masseurs-kinésithérapeutes aux produits de santé

Article 13 – Prescription d’aides techniques par les ergothérapeutes

Article 14 – Accès direct aux orthophonistes et possibilité pour ces professionnels de renouveler et d’adapter des prescriptions médicales d’actes d’orthophonie

Article 15 – Possibilité de vaccination par les pharmaciens des pharmacies à usage intérieur

Article 16 – Possibilités de vaccination par les laboratoires d’analyses de biologie médicale

 

CHAPITRE III – Recrutement des praticiens hospitaliers et mesures diverses concernant l’emploi en établissement public de santé – (Articles 17 à 21)

Article 17 – Principe de simplification de la procédure de recrutement des praticiens hospitaliers

Article 18 – Possibilité d’expérimentation de création de poste de praticien hospitalier centralisé au sein des groupements hospitaliers de territoires

Article 19 – Instauration d’un cadre légal pour l’intervention individuelle de praticiens bénévoles dans les établissements de santé publics

Article 20 – Lutte contre le cumul irrégulier d’activités par les agents des établissements publics de santé

Article 21 – Permettre aux praticiens salariés d’un établissement de santé privé d’intérêt collectif de pratiquer des dépassements d’honoraires

 

CHAPITRE – IV Simplification de la gouvernance dans les établissements publics de santé – (Articles 22 à 36)

Article 22 – Revalorisation de la place du service et du rôle du chef de service

Article 23 – Affirmation du rôle de la commission médicale d’établissement dans la pertinence des soins

Article 24 – Définition du projet médical

Article 25 – Possibilité de regrouper la commission médicale d’établissement et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques en une seule commission médico-soignante

Article 26 – Avis de la commission des soins infirmiers sur le programme d’investissement en équipements médicaux

Article 27 – Interopérabilité des systèmes d’information au sein des groupements hospitaliers de territoire

Article 28 – Création d’un service d’accès aux soins (SAS)

Article 29 – Droit d’option des établissements publics de santé en matière de modalités d’organisation interne et de gouvernance

Article 30 – Participation de droit des parlementaires au conseil de surveillance d’un établissement public de santé

Article 31 – Élargissement de la composition du directoire des établissements publics de santé

Article 32 – Situation de conflit d’intérêts

Article 33 – Lutte contre les abus liés à l’intérim médical

Article 34 – Création d’un projet managérial à l’hôpital

Article 35 – Projet social des établissements publics de santé – Volet spécifique à l’amélioration de la qualité de vie au travail – inclusion des étudiants et internes

Article 36 – Projet psychologique d’établissement

 

CHAPITRE – V Simplification et gouvernance des organismes régis par le code de la mutualité – (Articles 37 à 41)

 Article 37 – Impossibilité pour les organismes régis par le code de la mutualité de fusionner avec des entités régies par d’autres codes

Article 38 – Possibilité, pour les mutuelles, de recourir aux visioconférences et au vote électronique en assemblée générale

Article 39 – Correction d’une erreur rédactionnelle dans le code de la mutualité

Article 40 – Indemnités au sein des instances de gouvernance des organismes mutualistes

Article 41 – Précisions des cas dans lesquels les mutuelles sont considérées comme participant à des missions de service public

 

CHAPITRE – VI Simplification des démarches des personnes en situation de handicap – (Articles 42 à 45).

Article 42 – Création d’une plateforme numérique d’information et de services à destination des personnes handicapées

Article 43 – Nomination d’un référent handicap dans chaque établissement de santé

Article 44 – Demande de rapport sur l’attractivité de l’exercice médical en établissement de santé privé d’intérêt collectif

Article 45 – Demande de rapport sur la coordination entre les professionnels de l’enfance

 

[i] Exposé des motifs, rapport au nom de la commission des affaires sociales de la proposition de loi enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 25 novembre 2020)

[ii] https://www.senat.fr/leg/tas20-090.html

[iii] https://www.senat.fr/leg/tas20-090.html

[iv] Principalement de la lecture et reprise des amendements et rapports présentés à l’Assemblée nationale et au Sénat