Rescrit tarifaire : le décret est paru !

Par amendement adopté en première lecture à l’Assemblée nationale[i], sans modifications par le Sénat en suivant lors de l’examen du PLFSS 2020 pour 2021 a été introduit au Code de la Sécurité Sociale (CSS) un nouvel article L 162- 23-13-1[ii] (introduit par l’article 54 de la loi n°2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 ) lequel est venu donner une base légale au dispositif de rescrit dit « tarifaire » qui, s’inscrivant dans la démarche de consolidation du virage ambulatoire, a pour objectif de sécuriser la facturation des prises en charges de moins d’une journée des établissements de santé.

Jusqu’à l’introduction de cet article au code de la sécurité sociale, le fondement juridique du rescrit tarifaire et par là même son opposabilité étaient des plus fragiles puisque reposant sur l’annexe 6 de l’instruction n° DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020 relative à la gradation des prises en charge ambulatoires réalisées au sein des établissements de santé ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile, intervenu parallèlement à la levée à compter du 1er janvier 2021 du moratoire appliqué depuis 2017 aux contrôles par l’assurance maladie de la facturation des séjours de médecine en hôpital de jour.

S’inspirant du rescrit existant en matière fiscale[iii] et sociale[iv], le dispositif législatif vise à permettre aux établissements de santé de remonter auprès du ministère de la santé des situations de faits sujettes à interprétation pour savoir si, en accord avec la législation existante, elles justifient la facturation d’une hospitalisation de jour, l’administration devant se prononcer dans un délai de 3 mois[v], le silence gardé au-delà de ce délai ne valant pas prise de position, à la différence du rescrit fiscal[vi].

Cette procédure ne peut trouver à s’appliquer lorsqu’un contrôle de la tarification à l’activité (contrôle T2A) a été engagé sur le séjour concerné ou lorsque ce dernier fait l’objet d’un contentieux en lien avec le contrôle de T2A sur le séjour en cours.

Enfin, une telle demande peut être formulée par une organisation nationale représentative des établissements de santé (FHP, FHF, FEHAP) ou une société savante pour le nom et le compte d’un ou plusieurs établissements de santé.

Le décret n°2021-818 du 25 juin 2021 récemment publié et pris en application de l’article 54 de la loi n°2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 vient quant à lui reprendre les principes arrêtés dans l’annexe 6 de l’instruction du 10 septembre 2020[vii] portant sur l’encadrement de la demande de rescrit, son processus, les conditions de réponse par l’administration ainsi que les effets attachés à un rescrit devenu opposable notamment en cas de contrôles de la tarification par l’Assurance Maladie.

A noter que le Ministère des Solidarités et de la santé suite à la publication dudit décret vient de mettre à jour sur son site internet le dossier qu’il consacrait au rescrit tarifaire. De manière fort surprenante aucun développement quant aux principes définis au sein du décret n’est à souligner, le focus restant maintenu sur l’édiction d’une « nouvelle instruction » au titre d’un « nouveau cadre de facturation » laquelle n’est autre que celle du 10 septembre 2020 sus mentionnée (!) et la mise en ligne du formulaire de demande[viii] .

Ceci étant précisé, que retenir du décret du 25 juin 2021 :

Formulation de la demande 

Cette dernière doit être faite « par écrit par le représentant légal de l’établissement de santé et est adressée sur le site internet du ministère chargé de la santé, qui accuse réception de la demande.

« La demande précise :

« 1° La raison sociale du demandeur ;

« 2° Le numéro FINESS juridique et numéro FINESS géographique lorsque le demandeur est un établissement de santé ;

« 3° Les coordonnées du demandeur ;

« 4° Une présentation complète et de bonne foi du protocole de prise en charge indiquant, notamment, le nombre d’interventions réalisées ;

« 5° Les dispositions législatives et réglementaires sur la base desquelles la demande est formulée, lorsqu’elles sont connues. » (I – article D 162-10-2 du CSS)

 

A noter : Afin de préparer la saisie en ligne, le Ministère des Solidarités et de la santé consacre une page explicative[ix] rappelant l’objectif et les conditions attachées au rescrit tarifaire et fournit des recommandations en préalable à la formulation de la demande via un document sous format word portant sur le modèle de la demande de rescrit tarifaire.

 

Complétude de la demande – délais 

« Lorsqu’un établissement sollicite une prise de position formelle de l’administration, celle-ci s’assure, dans un délai maximum d’un mois à compter de la réception de la demande, du caractère complet de la demande.

« Lorsque la demande est incomplète, l’administration demande à l’établissement de santé concerné les pièces manquantes et les informations mentionnées au 4° du I[x], nécessaires à l’instruction de la demande. Si le dossier est incomplet à l’expiration du délai d’un mois mentionné à l’alinéa précédent, la demande est suspendue jusqu’à ce que l’administration soit destinataire des pièces manquantes.

« Lorsqu’elle est complète, une copie de cette demande est adressée par le ministère chargé de la santé à l’agence régionale de santé territorialement compétente et la demande est publiée, de manière anonymisée et dans un délai qui ne peut excéder cinq jours ouvrés à compter de la réception de la demande ou des pièces manquantes, sur le site internet du ministère chargé de la santé.
« L’administration se prononce sur une demande écrite complète dans le délai prévu au II de l’article L. 162-23-13-1[xi] (soit le délai de 3 mois) à compter de la publication de la demande. (I – article D 162-10-2 du CSS)

 

Avis médicalisé du Conseil national professionnel (CNP) concerné sur l’organisation de la prise en charge concernée

Pour chaque profession de santé ou, le cas échéant, pour chaque spécialité, il est institué un Conseil national Professionnel lequel regroupe les sociétés savantes et les organismes professionnels[xii] et dont les missions sont définies aux articles D 4021-1[xiii] et D4021-2-1 du code de la santé publique[xiv].

Selon l’article 1er en son III « à compter de la publication de la demande, l’administration saisit pour avis le conseil national professionnel mentionné l’article L. 4021-3 du code de la santé publique concerné, qui émet un avis médicalisé dans un délai de deux mois sur l’organisation de la prise en charge concernée par la demande de l’établissement de santé. »

La saisine du CNP concerné[xv] constitue un préalable obligatoire, le ministère des solidarités et de la santé ne pouvant statuer sur la demande dès lors que la demande DE position n’a pas été soumise à avis du CNP concerné, ce dernier étant tenu d’émettre un avis médicalisé sur l’organisation de la prise en charge concernée dans un délais de 2 mois à compter de sa saisine.

Le Ministère des solidarités et de la santé n’est pas lié par l’avis du CNP[xvi], le ministère pouvant y passer outre étant rappelé que « dans le cas où cette position se détache de l’avis du CNP, celle-ci doit être motivée expressément. » (Annexe 6 instruction du 10 septembre 2020)

 

Publicité – Notification – Position précédente de l’administration

« La demande de prise de position, l’avis du conseil national professionnel et la réponse apportée par l’administration font l’objet d’une publication au Bulletin officiel Santé – Protection sociale – Solidarité et sur le site du ministère chargé de la santé. » (Article 1 -III – paragraphe 2 du décret du 25 juin 2021)

 « La prise de position de l’administration » fera l’objet d’une notification à l’établissement de santé concerné (Dernier paragraphe article 1 du décret du 25 juin 2021).

« Lorsque la question posée par un établissement a déjà fait l’objet d’une prise de position et d’une publication, l’administration transmet à l’établissement de santé la décision déjà publiée » (I – Article 1 du décret du 25 juin 2021)

 Opposabilité de la réponse 

Sur ce point il convient de se reporter à l’annexe 6 de l’instruction du 10 septembre 2020 selon laquelle : « La réponse apportée est opposable par l’établissement à l’origine de la demande et engage ainsi les services de l’Etat et de l’Assurance Maladie à ne pas revenir sur cette position formelle en cas de contrôle ultérieur réalisé au sein de l’établissement et portant sur une prise en charge comparable à celle décrite dans la demande. L’établissement doit être de bonne foi et suivre effectivement la position ou les indications communiquées par l’administration. Cette garantie prend fin lorsque la situation de fait exposée dans la demande ou la règlementation au regard de laquelle cette situation a été appréciée, ont été modifiées. La réponse apportée, dès lors qu’elle a fait l’objet d’une publication, est également opposable, selon les mêmes modalités, par les autres établissements de santé, y compris au cours d’un contrôle, à condition de relever de situations de faits comparables à celle exposée dans le rescrit ».

En effet, conçu comme une garantie, en cela il se distingue fondamentalement de l’avis donné par une autorité administrative. Cette garantie se manifeste par l’opposabilité à l’administration de la position qu’elle a prise sur une demande précise dont elle a été saisie.

Rescrit tarifaire et RGPD

A l’annexe 6 de l’Instruction du 01 septembre 202 il est précisé que « lors de la publication de la réponse, le dossier ne fait plus l’objet d’une anonymisation du demandeur ».

Le Ministère des Solidarités et de la Santé dans la page de son site internet dédiée au rescrit tarifaire précise dans cadre du traitement des données personnelles opérées au titre du dispositif de rescrit tarifaire, en application des dispositions issues du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) :

« Les services de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) procède à un traitement de vos données personnelles afin de répondre à votre demande dans l’optique de sa publication et de pouvoir rendre celle-ci opposable en cas de contrôle.
Ce traitement est nécessaire à l’exécution d’une mission d’intérêt public ou relevant de l’exercice de l’autorité publique dont est investi le responsable du traitement (article 6.1.e) du Règlement général sur la protection des données (RGPD) du 27 avril 2016), en application de l’article L. 162-23-13-1 du code de la sécurité sociale.

Les réponses aux demandes d’informations de ce formulaire sont obligatoires, en application des dispositions de l’article L. 162-23-13-1 du code de la sécurité sociale. A défaut de réponse de votre part, l’administration ne sera pas en capacité de traiter votre demande de prise de position formelle sur votre situation, ainsi que la prise en charge présentée au sein du présent formulaire, qui sera de fait classé sans suite.

Conformément au RGPD et à la loi n° 78-du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (loi informatique et libertés) et dans les conditions prévues par ces mêmes textes, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant.

Pour exercer ces droits, vous pouvez contacter le responsable du traitement de ces données : dgos-rescrit@sante.gouv.fr ainsi que le correspondant RGPD pour la DGOS : dgos-rgpd@sante.gouv.fr

Vous disposez d’un droit d’introduire une réclamation auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL), si vous considérez que le traitement de données à caractère personnel vous concernant constitue une violation du RGPD et de la loi informatique et libertés. »

Rescrit et Recours ?

La question mérite réflexion. Le traitement réservé en la matière dans le cadre du rescrit social[xviii][xix] mais surtout fiscal[xx] [xxi] pourrait conduire à certaines « inspirations ».

En guise de conclusion

Nous associant humblement aux propos de la Commission des affaires sociales du Sénat laquelle dans son rapport lors de l’examen de l’article 28 ter, devenu l’article 54 de la LFSS de 2020 pour 2021 portant création du nouvel article L 162-23-13-1 au code de la sécurité sociale indiquait :

« Si la portée de cet article (entendu l’article 54 de la LFSS de 2020 pour 2021 en application duquel le décret du 25 juin 2021 a été pris) inscrivant cette procédure dans la loi est de fait limitée, cette procédure répond toutefois à des attentes des établissements de santé et à un besoin de sécuriser des interprétations sur des dossiers de facturation complexes. Il faut souhaiter que les moyens notamment humains qui y seront dédiés (les services ministériels ont indiqué que le recrutement d’un chargé de mission était en cours) suffisent à traiter le flux de demandes dans des délais raisonnables. »

Décret no 2021-818 du 25 juin 2021 relatif au dispositif de rescrit tarifaire pour les prises en charge de moins d’une journée réalisées par les établissements de santé

INSTRUCTION N° DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020 relative à la gradation des prises en charge ambulatoires réalisées au sein des établissements de santé ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile.

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[i] Amendement n° 1487 présenté par Philippe Vigier et des députés du Modem

 [ii] Cet article a été introduit à la suite de l’article présentant les sanctions financières dont sont passibles les établissements de santé en cas de manquement aux règles de facturation ou d’erreur de codage.

 [iii] Cf. Articles L. 80 A et L. 80 B du livre des procédures fiscales

 [iv] Cf. Article R243-43-1, R243-43-2 et R142-1 code de la Sécurité sociale

 [v] Suite à sa saisine d’une demande écrite, précise et complète d’un établissement de bonne foi

[vi]https://bofip.impots.gouv.fr/bofip/226-PGP.html/identifiant%3DBOI-SJ-RES-10-20-20-60-20120912#:~:text=Le%20silence%20gard%C3%A9%20par%20l,l’imp%C3%B4t%20dont%20elle%20rel%C3%A8ve.

 [vii] Laquelle apporte les éléments de compréhension et compléments indispensables des dispositions du décret du 25 juin 2021

[viii] https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/financement/modalites-de-facturation-des-activites-ambulatoires-hospitalieres/article/rescrit-tarifaire-comment-ca-marche

[ix] https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/financement/modalites-de-facturation-des-activites-ambulatoires-hospitalieres/article/rescrit-tarifaire-comment-ca-marche

[x] Soit « Une présentation complète et de bonne foi du protocole de prise en charge indiquant, notamment, le nombre d’interventions réalisées ; »

 [xi]«  II.- L’établissement de santé sollicite l’administration, qui se prononce dans un délai de trois mois lorsqu’elle est saisie d’une demande écrite, précise et complète par un établissement de santé de bonne foi.

Le silence gardé par l’administration qui n’a pas répondu dans un délai de trois mois à un établissement de santé de bonne foi qui a sollicité de sa part, dans les conditions prévues au présent article, une interprétation des règles de facturation applicables à sa situation de fait ne vaut pas prise de position formelle. »

[xii] Article L 4021-3 du code de la santé publique

[xiii] I.-Sous réserve des dispositions de l’article L. 4021-3-1, pour chaque profession ou, le cas échéant, pour chaque spécialité, les conseils nationaux professionnels proposent :

1° Les orientations prioritaires de développement professionnel continu prévues à l’article L. 4021-2 ;

2° Le parcours pluriannuel de développement professionnel continu défini à l’article L. 4021-3 ;

3° Un document de traçabilité permettant à chaque professionnel de retracer les actions de développement professionnel continu réalisées dans le cadre de son obligation triennale.

  1. Les conseils nationaux professionnels :

1° Apportent leur concours aux instances de l’Agence nationale du développement professionnel continu mentionnée à l’article L. 4021-6, notamment pour la définition des critères d’évaluation des actions de développement professionnel continu proposées par les organismes ou les structures et l’élaboration des plans de contrôle annuel des actions de développement professionnel continu ;

2° Proposent, en liaison avec le Haut Conseil du développement professionnel continu des professions de santé prévu à l’article R. 4021-11, les adaptations qu’ils jugent utiles des méthodes de développement professionnel continu définies par la Haute Autorité de santé ;

3° Assurent une veille sur les initiatives de terrain et les besoins des professionnels et communiquent au ministre chargé de la santé et au Haut Conseil du développement professionnel continu des professions de santé toutes informations ou propositions qu’ils jugent utiles pour évaluer l’intérêt et la pertinence des actions proposées et promouvoir le caractère collectif du développement professionnel continu, en secteur ambulatoire et en établissement de santé.

III.- L’avis des conseils nationaux professionnels peut être sollicité :

1° Par le ministre chargé de la santé et le Haut Conseil du développement professionnel continu des professions de santé, sur les modifications éventuelles du développement professionnel continu et l’évaluation de son impact sur les pratiques professionnelles ;

2° Par les instances ordinales, les agences régionales de santé et les employeurs auprès desquels les professionnels justifient de leur engagement dans le développement professionnel continu.

IV.- Au titre de son expertise dans les domaines mentionnées aux alinéas précédents, un Conseil national professionnel ou une structure fédérative peut conclure avec le Conseil national d’un ordre une convention, dans le cadre, notamment, de sa mission de contrôle de l’obligation de développement professionnel continu. »

 [xiv] « Outre les missions définies à l’article D. 4021-2, et dans l’objectif d’améliorer les processus de prise en charge, la qualité et la sécurité des soins et la compétence des professionnels de santé, les Conseils nationaux professionnels ont également pour missions :

1° D’apporter une contribution notamment en proposant des professionnels susceptibles d’être désignés en tant qu’experts, dans les domaines scientifique et opérationnel liés à l’organisation et à l’exercice de la profession ou de la spécialité ;

2° De contribuer à analyser et à accompagner l’évolution des métiers et des compétences des professionnels de santé à travers notamment la définition de référentiels métiers et de recommandations professionnelles ;

3° De participer à la mise en place de registres épidémiologiques pour la surveillance des évènements de santé et de registres professionnels d’observation des pratiques.

4° De désigner, à la demande de l’Etat, des représentants de la profession ou de la spécialité pour siéger dans les structures appelées à émettre des avis sur les demandes d’autorisations d’exercice ou de reconnaissance des qualifications professionnelles.

Dans ce cadre, les Conseils nationaux professionnels peuvent être sollicités par l’Etat ou ses opérateurs, les caisses d’assurance maladie, les autorités indépendantes, les agences sanitaires, ou les instances ordinales.

Ces missions sont remplies de manière autonome par les Conseils nationaux professionnels ainsi que, le cas échéant, en coopération avec d’autres Conseils nationaux professionnels ou une structure fédérative.

Ces missions sont assurées dans le respect des principes mentionnés à l’article D. 4021-3-4. »

[xv] Ce qui ne nous apparait pas comme relevant des missions précédemment énumérées aux articles D 4021-1 et D4021-2-1 du code de la santé publique.

 [xvi] Pour rappel dans le cas de l’avis conforme l’administration est liée tant par le sens que par le contenu de l’avis délivré sauf à démontrer que ce dernier serait illégal, et ne peut dès lors se soustraire à cet avis qu’en s’abstenant d’édicter la décision

 [xviii] Cf. Article L. 243-6-1 du code de la sécurité sociale

 [xviii] Cf. Article R243-43-1, R243-43-2 et R142-1 code de la Sécurité sociale

 [xx] Cf. Articles L. 80 A et L. 80 B du livre des procédures fiscales

 [xxi] Cf décision du Conseil d’État du 2 Décembre 2016, n°387613 « Société Export Press » lequel a admis qu’un recours pour excès de pouvoir soit exercé à l’encontre d’un rescrit fiscal

Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé – Publication du décret attendu

Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé – Publication du décret attendu

Nous avions consacré l’un de nos articles à la création du Fonds pour la Modernisation et l’Investissement en Santé (FMIS) par évolution du Fonds pour la Modernisation des Etablissements de Santé Publics et Privés (FMESPP) suite à l’adoption de l’article 49 de la Loi no 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 (http://sophiebordier-avocat.fr/2020/12/29/du-fmespp-au-fmis/).

Afin de tenir compte de ces évolutions le décret n°2013-1217 du 23 décembre 2013 devait faire l’objet des modifications idoines. C’est chose faite avec la parution du décret no 2021-779 du 17 juin 2021 lequel :

  • Tirant conséquences de l’extension des bénéficiaires au-delà des établissements de santé et des groupements de coopération sanitaire et ainsi viser les structures d’exercice coordonné (équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, centres de santé, maisons de santé) ainsi que les établissements et services médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles (cf. IV de l’article 1 du décret du 17 juin 2021 portant modification de l’article 7 du décret du 23 décembre 2013),
  • Précisant le financement par le FMIS de l’ensemble des dépenses engagées dans le cadre d’actions ayant pour objet la modernisation, l’adaptation ou la restructuration des système d’information de l’offre de soins et de l’offre médico-sociale,
  • Précisant les règles de déchéance des paiement après allocation (cf. V de l’article 1 du décret du 17 juin 2021 portant modification de l’article 8 du décret du 23 décembre 2013).

 

Lien vers : Décret no 2021-779 du 17 juin 2021modifiant le décret n°2013-1217 du 23 décembre 2013 relatif au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé

Brève : Les conditions de constitution d’un groupement d’employeurs (GE) au sein d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) sont définies par décret

Brève : Les conditions de constitution d’un groupement d’employeurs (GE) au sein d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) sont définies par décret

Pris en application de l’ordonnance n° 2021-584 du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et aux maisons de santé (MSP) commentée dans ces pages (http://sophiebordier-avocat.fr/2021/06/01/cpts-et-msp-priorite-donnee-a-lexercice-coordonne-sur-ordonnance/), le décret n° 2021-747 du 9 juin 2021 vient définir les conditions de constitution d’un groupement d’employeurs constitué au sein d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) ainsi que les conditions d’emploi et de travail à respecter par ce groupement.

Ainsi, dans le cas où le groupement d’employeurs est constitué au bénéfice d’une partie seulement des associés d’une SISA, les statuts de la société devront désormais préciser que la responsabilité solidaire des dettes du groupement à l’égard des salariés et des organismes créanciers de cotisations est limitée aux seuls associés bénéficiaires des activités du groupement.

Le groupement devra identifier les charges liées à sa gestion et son fonctionnement et, à cette fin, établir une comptabilité séparée.

Enfin, dans le cas des SISA où les activités du groupement ne bénéficient qu’à une partie des associés, les charges communes du groupement, sont considérées, comme une charge individuelle à hauteur de la quote-part de chacun des membres du groupement.

Toutes les autres conditions applicables aux sociétés coopératives développant une activité de groupement d’employeurs sont applicables aux SISA :

·       D’une part, au regard de la constitution du groupement, les moyens qui lui sont affectés doivent être identifiés et une comptabilité séparée mise en place. La SISA doit déclarer son activité de groupement d’employeurs auprès de l’inspection du travail, lui préciser son organisation et l’informer de toute modification ultérieure.

·       D’autre part, au regard de l’emploi, les salariés recrutés par le groupement d’employeurs, qu’ils soient affectés totalement ou pour partie au groupement d’employeurs, doivent bénéficier d’un contrat de travail écrit et de la convention collective applicable aux salariés de la SISA. Sous réserve de l’accord du salarié et de l’établissement d’un avenant à son contrat de travail selon des conditions précisées par le décret, le salarié recruté par le groupement d’employeurs peut être mis à disposition de la SISA et, inversement, la SISA peut utiliser pour ses activités propres un salarié du groupement.

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Textes modifiés  Suite à l’entrée en vigueur de ce décret :

–        à la Section 4 du code du travail consacrée aux «  Groupements d’employeurs constitués au sein d’une société coopérative existante ou d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires aux articles R. 1253-37, R. 1253-38 et R. 1253-39 et au premier alinéa de l’article R. 1253-40 le mot « coopérative est supprimé ».

–        Nouvel article R1253-35 rédigé en ces termes

La société coopérative ou la société interprofessionnelle de soins ambulatoires mentionnée à l’article L. 4041-1 du code de la santé publique qui entend développer l’activité de groupement d’employeurs prévue à l’article L. 1253-1 mentionne dans ses statuts, préalablement à son exercice effectif, cette activité ainsi que la responsabilité solidaire des associés pour les dettes qui en résulte à l’égard des salariés et des organismes créanciers de cotisations obligatoires.

Toutefois, lorsque le groupement d’employeurs n’est constitué qu’au bénéfice d’une partie seulement des associés de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires, les statuts de cette société prévoient que seuls ces associés sont tenus solidairement au paiement des dettes du groupement à l’égard des salariés et des organismes créanciers.

 

–        Nouvel article R1253-36

Les moyens de toute nature affectés au groupement d’employeurs sont identifiés à l’intérieur de la société et la comptabilité afférente à ses opérations est séparée.

Lorsque le groupement d’employeurs n’est constitué qu’au bénéfice d’une partie seulement des associés d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires, les charges communes à ces associés constituent pour chacun d’entre eux, en fonction de leur quote-part, une charge individuelle.

 

Brève : Les conditions de révision du Projet Régional de Santé (PRS) revues par décret

Brève : Les conditions de révision du Projet Régional de Santé (PRS) revues par décret

Alors qu’un certain nombre d’ARS (Occitanie, Nouvelle Aquitaine, Pays de la Loire …) ont entamé la révision partielle de leur PRS la publication du Décret no 2021-708 du 3 juin 2021 au journal officiel du 04 juin 2021 tombe à point nommé.

En effet, ce dernier vient simplifier les conditions de révision des documents constituant le projet régional de santé et en améliorer la lisibilité.

Par suite, il conforte le rôle de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) qui est désormais, aux côtés du conseil départemental de la citoyenneté et de l’autonomie (CDCA), la principale instance intervenant dans le processus de révision.

Enfin quant au délai pour rendre avis sur les PRS et les éléments qui les constituent il est désormais fixé à 3 mois dans le cadre de sa révision à son échéance et à 2 mois en cas de révision partielle sans modification de leur économie générale avant leur échéance.

Ainsi et désormais :

Selon l’article R1434-1 du code de la santé publique modifié :

I – Le projet régional de santé, mentionné à l’article  1434-1, et les éléments qui le constituent, mentionnés à l’article L. 1434-2, sont arrêtés par le directeur général de l’agence régionale de santé après avis :

1° Lorsqu’ils arrivent à leur échéance :

a) De la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ;

b) Des conseils départementaux de la citoyenneté et de l’autonomie prévus à l’article L. 149-1 du code de l’action sociale et des familles ;

c) Du préfet de région ;

d) Des collectivités territoriales de la région ;


2° Lorsqu’ils sont révisés partiellement et sans modification de leur économie générale avant leur échéance, de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie et, pour le schéma régional de santé, des conseils départementaux de la citoyenneté et de l’autonomie.

Le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé donne un avis sur le projet régional de santé et les éléments qui le constituent avant qu’ils ne soient arrêtés ou révisés.

 

II – Le délai pour rendre l’avis mentionné au 1° du I est de trois mois. Il est de deux mois pour rendre celui mentionné au 2° du I.

 

Rappel dispositif législatif relatif au PRS (définition, contenu, modalités de consultation :

Article L 1434-1 du code de la santé publique

« Le projet régional de santé définit, en cohérence avec la stratégie nationale de santé et dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale, les objectifs pluriannuels de l’agence régionale de santé dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre. »

Article L1434-2 du code de la santé publique

« Le projet régional de santé est constitué :

1° D’un cadre d’orientation stratégique, qui détermine des objectifs généraux et les résultats attendus à dix ans ;

2° D’un schéma régional de santé, établi pour cinq ans sur la base d’une évaluation des besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux et qui détermine, pour l’ensemble de l’offre de soins et de services de santé, y compris en matière de prévention, de promotion de la santé et d’accompagnement médico-social, des prévisions d’évolution et des objectifs opérationnels.

Ce schéma régional de santé comprend un programme relatif à la prévention des violences sexuelles et à l’accès aux soins des victimes de ces violences.

Ces objectifs portent notamment sur la réduction des inégalités sociales et territoriales en matière de santé, sur l’amélioration de l’accès des personnes les plus démunies à la prévention et aux soins, sur le renforcement de la coordination, de la qualité, de la sécurité, de la continuité et de la pertinence des prises en charge sanitaires et médico-sociales ainsi que sur l’organisation des parcours de santé, notamment pour les personnes atteintes de maladies chroniques et les personnes en situation de handicap ou de perte d’autonomie. Ils visent également à organiser la préparation du système de santé aux situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du dispositif d’organisation de la réponse du système de santé en cas de situation sanitaire exceptionnelle  » ORSAN  » mentionné à l’article L. 3131-11.

Ils peuvent être mis en œuvre par les contrats territoriaux de santé définis à l’article L. 1434-12, par les contrats territoriaux de santé mentale définis à l’article L. 3221-2 ou par les contrats locaux de santé définis à l’article L. 1434-10 ;

3° D’un programme régional relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies.

Dans les territoires frontaliers et les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution, le projet régional de santé organise, lorsqu’un accord cadre international le permet, la coopération sanitaire et médico-sociale avec les autorités du pays voisin. »

Article L1434-6 du code de la santé publique

Un décret en Conseil d’Etat précise les conditions d’application de la présente section, notamment :

1° Les consultations préalables à l’adoption et les règles d’adoption du projet régional de santé, notamment en tant qu’elles permettent son articulation avec les autres documents de planification des politiques publiques ;

 

 

 

Droit des autorisations : des modifications à mi-chemin entre simplification et complexification

Droit des autorisations : des modifications à mi-chemin entre simplification et complexification

hopital

Propos introductif

« Les textes relatifs aux activités de soins et équipements matériels lourds actuellement soumis à autorisation ont fait l’objet de multiples aménagements au fil du temps, ce qui a abouti à des régimes disparates, et à des écarts importants entre des activités faiblement réglementées et d’autres fortement contraintes. Ainsi, certaines activités de soin pourtant à haut risque (chirurgie hors chirurgie cardiaque et neurochirurgie ou encore les activités interventionnelles) ne font pas l’objet d’un encadrement juridique très contraignant en l’absence de conditions techniques de fonctionnement. À l’inverse, l’activité de traitement des cancers est une activité de soin décrite de façon beaucoup plus détaillée. »[i]

Ce constat dressé, le Gouvernement se lance en 2017 dans des travaux dans la perspective d’une vaste réforme du régime des autorisations en deux temps :

  • Un premier temps qui va se concrétiser par la publication de l’Ordonnance du 3 janvier 2018 relative à la simplification et à la modernisation des régimes d’autorisation des activités de soins et d’équipements matériels lourds dont les principales mesures portent sur l’allongement de la durée de validité des autorisations de 5 à 7 ans, la réforme des visites de conformité, la procédure spécifique d’autorisation en cas de menace sanitaire grave, dérogatoire au droit commun.
  • Un second temps par l’ouverture dès la fin de l’année 2017 dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé (« Ma santé 2022 »), de réflexions visant à adapter les conditions d’implantation et les conditions techniques de fonctionnement de l’ensemble des activités de soins. À cette fin, dix-neuf groupes de travail seront constitués dont les propositions étaient initialement attendues pour mai 2019. Retards, blocages dans les discussions et Covid-19 auront largement contribués au report des conclusions de ces différents groupes, certains textes étant désormais annoncés pour le courant des mois de juin ( neuroradiologie interventionnelle, soins médicaux et de réadaptation (ex.SSR) et juillet 2021 (Cardiologie Interventionnelle, Médecine nucléaire) avant une nouvelle vague de publication à l’automne 2021 (Urgences, HAD et grands brulés) et enfin pour les derniers dans le courant de l’année 2022 (Médecine, Périnatalité, Soins Critiques, Traitement du cancer, Imagerie diagnostique et interventionnelle, Psychiatrie, Chirurgie …)

Compte tenu de l’ambition portée par le Gouvernement, certaines propositions issues desdits groupes de travail considérées comme pouvant aboutir après évaluation et validation à des évolutions de certains articles législatifs du code de la santé publique, habilitation est donnée lors de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé de prendre par Ordonnance des mesures législatives :

Nécessaires pour [ii] :

  • Modifier le régime d’autorisation des activités de soins, des équipements matériels lourds, des alternatives à l’hospitalisation et de l’hospitalisation à domicile mentionnées en vue notamment d’adapter les activités de soins au développement des alternatives à l’hospitalisation, à de nouveaux modes d’organisation des acteurs de santé ainsi qu’aux particularités de certaines activités rares ou à haut risque ;
  • Adapter le régime des autorisations aux activités réalisées dans le cadre des dispositifs de coopération et de coordination des acteurs de santé ;
  • Simplifier les procédures et les conditions de délivrance des autorisations d’activités de soin ;
  • Faire évoluer dans le même sens les dispositions relatives aux hôpitaux des armées.

 Répondant à trois objectifs :

  • Prendre en compte les exigences de qualité et le degré de technicité des soins dans les conditions d’autorisation des différentes activités,
  • Améliorer la répartition territoriale de l’offre de soins, dans une logique de gradation des soins
  • Étendre le champ des activités de soin soumises à autorisation.

Le terme de l’habilitation, initialement fixé au 26 janvier 2021, repoussé au 26 mai 2021 par loi n° 2020-290 du 23 mars 2020 d’urgence pour faire face à l’épidémie de Covid-19 c’est lors du Conseil des ministres du 12 mai dernier que le ministre des Solidarités et de la Santé a en toute extrémité présenté parmi les trois ordonnances prises sur le fondement de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé [iii] celle portant modifications du régime des autorisations d’activités de soins et des équipements matériels lourds.

Examen des modifications apportées

Transformation de l’hospitalisation à domicile (HAD) en activité de soins autorisée

Evolution du régime des autorisations pour l’activité de psychiatrie

EML

Les pratiques thérapeutiques spécifiques

L’extension de l’avis conforme de l’Agence de la biomédecine

La suppression des liens entre les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) et les autorisations d’activité de soins 

Allègement de la procédure de renouvellement d’autorisation et indicateurs dits « de vigilance »

La possibilité pour le directeur de l’ARS de contraindre à la formation d’une fédération médicale inter-hospitalière, parmi d’autres outils de coopération (GCS, GIP)

Mesures transitoires

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[i] Etude d’impact – Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé

[ii] Article 36 de la Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé

[iii] En sus de l’ordonnance portant modifications du régime des autorisations d’activités de soins et des équipements matériels lourds : l’ordonnance relative à la labellisation, à la gouvernance et au fonctionnement des hôpitaux de proximité ainsi que celle relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé

CPTS ET MSP : Priorité donnée à l’exercice coordonné sur … Ordonnance

CPTS ET MSP : Priorité donnée à l’exercice coordonné sur … Ordonnance

L’Ordonnance relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé constitue l’une des trois ordonnances prises sur le fondement de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (cf. son article 64 [i]), présentées lors du Conseil des ministres du 11 mai 2021 par le Ministre des solidarités et de la santé.

Cette Ordonnance qui vient concrétiser l’un des engagements pris au sein de la stratégie de transformation du système de santé « Ma Santé 2022 »[ii] et du Ségur de la santé[iii] vise à permettre d’adapter le cadre juridique et fiscal de l’exercice coordonné et ainsi contribuer à en promouvoir l’exercice au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP).

Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) –  Au menu : l’obligation de recourir à la forme associative, les missions de service public et la contrepartie fiscale, indemnités et rémunérations

Avant d’évoquer les diverses modifications apportées par l’Ordonnance il est utile de rappeler selon l’article L 1434-12 du code de la santé publique qu’ « afin d’assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l’article L. 1411-1 et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1, des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé, sous réserve pour les professionnels du service de santé des armées de l’autorisation du ministre de la défense.

La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours, définis, respectivement, aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12 et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.

Les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé formalisent, à cet effet, un projet de santé, qu’ils transmettent à l’agence régionale de santé.

Le projet de santé précise en particulier le territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé. Le projet de santé est réputé validé, sauf si le directeur général de l’agence régionale de santé s’y oppose dans un délai de deux mois en se fondant sur l’absence de respect des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1 ou sur la pertinence du territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé. »

Obligation de constitution des CPTS sous forme associative – délais accordées aux CPTS existantes pour se conformer à l’obligation de la forme associative

La question de savoir sous quelle forme les CPTS doivent se constituer ne posera désormais plus question, celle de la forme associative étant celle retenue par le Gouvernement dans un nouvel article L 1434-12-1 en ces termes :

« La communauté professionnelle territoriale de santé mentionnée à l’article L. 1434-12 est constituée sous la forme d’une association régie par la loi du 1er juillet 1901 ou, si son siège est situé dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin ou de la Moselle, par les articles 21 à 79-3 du code civil local. »

Quid face à cette obligation des CPTS constituées sous une autre forme juridique au jour de la publication de l’Ordonnance ?

Au terme d’une période transitoire d’un an, elles auront l’obligation de se constituer sous une forme associative. C’est ce qui ressort de l’article 5 de ladite Ordonnance :

« A titre transitoire, les communautés professionnelles territoriales de santé, régulièrement constituées avant l’entrée en vigueur de la présente ordonnance, sous une forme juridique distincte de celle mentionnée au premier alinéa de l’article L. 1434-12-1 du code de la santé publique dans sa rédaction résultant de la présente ordonnance, continuent à bénéficier du régime juridique applicable aux communautés professionnelles territoriales de santé dans l’attente de leur mise en conformité avec les dispositions de cet article, pour une durée maximale d’un an suivant la publication de la présente ordonnance. »

Missions de service public & aides spécifiques et exonérations fiscales associées (nouvel article L. 1434-12-2 du code de la santé publique)

Les CPTS peuvent désormais être appelées via une « convention conclue avec l’agence régionale de santé et la caisse primaire d’assurance maladie territorialement compétentes, à assurer, en tout ou partie, une ou plusieurs des missions de service public suivantes :

1° L’amélioration de l’accès aux soins ;

2° L’organisation de parcours de soins associant plusieurs professionnels de santé ;

3° Le développement d’actions territoriales de prévention ;

4° Le développement de la qualité et de la pertinence des soins ;

5° L’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire ;

6° La participation à la réponse aux crises sanitaires. »

Certaines CPTS se sont illustrées par leur participation dans la lutte contre le Covid -19 (cf. notre article http://sophiebordier-avocat.fr/2020/05/10/cpts-de-metz-et-annonce-des-actions-mises-en-oeuvre-pour-repondre-a-la-crise-liee-au-covid-19-a-loccasion-de-la-signature-de-laccord-conventionnel-interprofessionnel-aci-intervenu-le-21-a/).

Il n’est dans ces conditions pas surprenant de voir définie le type de missions de service public auxquelles leur participation pourrait s’averer crutiale.

Pour compenser la charge des missions de service public exercées, la CPTS bénéficiera d’une exonération d’impôt sur les sociétés (article 207 du code général des impôts[iv]) et de la cotisation foncière des entreprises (article 1461 A du code général des impôts[v])


Un décret en Conseil d’Etat doit venir préciser notamment le contenu et la durée de la convention conclue avec l’ARS et la CPAM territorialement compétentes ainsi que les modalités de compensation des missions de service public.

Indemnités – rémunérations (nouvel article L 1434-12-1 du code de la santé publique)

L’Ordonnance permet désormais d’opérer des versements d’indemnités et de rémunérations au profit des membres de la CPTS, notamment afin de compenser la perte de ressources entraînées par les fonctions qu’ils exercent au sein de la CPTS ou par leur participation à la mise en œuvre de ses missions, et ceci dans des conditions et sous un plafond annuel qui seront fixées par décret, en même temps que les modalités de fonctionnement des CTPS.

Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) : « Recrutez, recrutez, vous en avez désormais les moyens ! »

C’est ce qu’aurait pu clamer le Gouvernement lors de sa présentation de l’ordonnance du 12 mai 2021 dès lors que les MSP sont constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA).

Au préalable, un petit rappel concernant les SISA s’impose :

Selon l’article L 4041-1 du code de la santé publique :

« Des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires peuvent être constituées entre des personnes physiques exerçant une profession médicale, d’auxiliaire médical ou de pharmacien.

Les professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens associés d’une société civile professionnelle ou d’une société d’exercice libéral peuvent également être associés d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires, nonobstant toute disposition législative ou réglementaire contraire.

Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires sont des sociétés civiles régies par les chapitres Ier et II du titre IX du livre III du code civil et par le présent titre. »

Nous nous étions fait l’écho du communiqué de presse de différentes organisations professionnelles représentatives des professionnels de santé qui saisies pour avis du projet d’ordonnance dénonçaient le dispositif prévu ce dernier venant de leur point de vue remettre « en cause l’exercice libéral au sein des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) à travers les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) qui pourraient rapidement devenir de véritables centres de santé à la main de quelques libéraux qui seraient à la tête d’une équipe de professionnels de santé salariés à leur service. Tout dans ces textes est prévu pour faciliter l’embauche et le salariat de professionnels de santé au détriment d’une énorme complexification du fonctionnement administratif. Si nous sommes tout à fait favorables à la structuration de l’exercice coordonné, il est pour nous inacceptable de vouloir contraindre le système de soins de ville au salariat ! » (https://www.linkedin.com/posts/activity-6782928829913669632-6tSn/).

L’Ordonnance du 12 mai 2021 vient d’ouvrir non seulement la possibilité pour les MSP constituées sous la forme de SISA de salarier elles-mêmes les assistants médicaux et, plus largement, tout professionnel de santé, ou non, mais aussi de percevoir des rémunérations et de les redistribuer aux associés ou aux professionnels intervenant en vue de la mise en œuvre du projet de santé de la MSP.

MSP constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) – salariat – tarifs des actes – encaissements / reversements des rémunérations

Salariat

En effet selon l’article L 4041-2 du code de la santé publique les SISA si elles ont toujours pour objet :

1° La mise en commun de moyens pour faciliter l’exercice de l’activité professionnelle de chacun de ses associés ;

2° L’exercice en commun, par ses associés, d’activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé;

Depuis l’ordonnance du 12 mai 2021 quand il s’agit d’une MSP constituée sous cette forme juridique, sous réserve que ses statuts le prévoient :

L’exercice, par des professionnels de santé salariés par la société, d’activités de soins de premier recours définies à l’article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours définies à l’article L. 1411-12 ainsi que d’autres activités contribuant à la mise en œuvre du projet de santé ;

Dans ce cadre, les SISA pourront développer, au bénéfice exclusif de tout ou partie de leurs associés, les activités de groupement d’employeur.[vi] On pense ici tout naturellement aux assistants médicaux.

Concernant le nombre de professionnels de santé exerçant des activités de soins de premier recours au sens de l’article L. 1411-11 et de second recours au sens de l’article L. 1411-12 pouvant être salariés par une SISA celui-ci doit être inférieur au nombre des professionnels de santé libéraux associés (article L 4041-4 du code de la santé publique).

Enfin, les SISA devront s’inscrive auprès des ordres dont les professionnels salariés dépendent (article L 4041-3 du code de la santé publique modifié par l’ordonnance).

Tarifs des actes – encaissements/reversements des rémunérations

 « L’encaissement sur le compte de la société de tout ou partie des rémunérations des activités de ses membres ou de celles de tout autre professionnel concourant à la mise en œuvre du projet de santé et le reversement de rémunérations à chacun d’eux. Le professionnel concourant à la mise en œuvre du projet de santé est signataire de ce projet dans les conditions prévues au dernier alinéa de l’article L. 6323-3 » (article L 4041-2 du code de la santé publique).

Les tarifs dès lors applicables aux actes réalisés par les professionnels de santé salariés sont ceux fixés pour chacune des professions dans les conditions prévues aux sections 1,2 et 3 du présent chapitre. (II de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale)

Médecin salarié d’une MSP et médecin traitant

Le médecin salarié par une maison de santé pluriprofessionnelle peut être choisi comme médecin traitant (article L. 162-5-3 du de la sécurité sociale modifié)

Des conditions de dissolution assouplies (article L 4041-4 du code de la santé publique modifié)

Lorsque la société ne remplit plus pendant six mois la condition prévue de compter parmi ses associés au moins deux médecins et un auxiliaire médical, tout intéressé peut demander la dissolution de la société.

Le tribunal, saisi par tout intéressé ou par la société, peut prolonger, dans une limite de six mois, le délai précédant de six mois. Il est porté de droit à un an si la société emploie un nombre de médecins au moins égal au nombre de médecins associés manquants. Il en va de même si elle emploie un auxiliaire médical, lorsqu’il manque un tel professionnel parmi les associés. Le tribunal ne peut prononcer la dissolution de la société si, le jour où il statue sur le fond, la société remplit les conditions attachées au nombre ou à la qualité des associés.

Ordonnance no 2021-584 du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé

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[i] II. Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi permettant de favoriser le développement de l’exercice coordonné au sein des communautés professionnelles territoriales de santé, des équipes de soins primaires, des centres de santé et des maisons de santé mentionnés respectivement aux articles L. 1434-12, L. 1411-11-1, L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique en adaptant leurs objets, leurs statuts et leurs régimes fiscaux respectifs ou en créant de nouveaux cadres juridiques pour :
1° Faciliter leur création, l’exercice de leurs missions, leur organisation et leur fonctionnement ;
2° Permettre le versement d’indemnités, de rémunérations ou d’intéressements, collectifs ou individuels, aux personnes physiques et morales qui en sont membres ;
3° Rendre possible le versement par l’assurance maladie à la maison de santé de tout ou partie de la rémunération résultant de l’activité de ses membres ;
4° Prévoir les conditions d’emploi et de rémunération par la structure de professionnels participant à ses missions ainsi que des personnels intervenant auprès de médecins pour les assister dans leur pratique quotidienne.
 [ii] L’exercice isolé – c’est-à-dire d’un professionnel de santé seul dans son cabinet – doit devenir l’exception à l’horizon 2022 – https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/masante2022/
[iii] Au travers de la priorité donnée à l’exercice coordonné en santé
[iv] Article 207
« 1. Sont exonérés de l’impôt sur les sociétés :
(…)
17° Les communautés professionnelles territoriales de santé dont le projet de santé est validé dans les conditions prévues à l’article L. 1434-12 du code de la santé publique, pour leurs ressources perçues au titre de leurs missions de service public en application de la convention prévue à l’article L. 1434-12-2 du même code. »
 [v] Article 1461 A
« Sont exonérées de la cotisation foncière des entreprises les biens affectés à des missions de service public des communautés professionnelles territoriales de santé, lorsque leur projet de santé est validé dans les conditions prévues à l’article L. 1434-12 du code de la santé publique et qu’elles ont conclu la convention prévue à l’article L. 1434-12-2 du même code »
[vi]Article L 1253-1 du code du travail
Des groupements de personnes entrant dans le champ d’application d’une même convention collective peuvent être constitués dans le but de mettre à la disposition de leurs membres des salariés liés à ces groupements par un contrat de travail. Cette mise à disposition peut avoir pour objet de permettre le remplacement de salariés suivant une action de formation prévue par le présent code.
Ils peuvent également apporter à leurs membres leur aide ou leur conseil en matière d’emploi ou de gestion des ressources humaines.
Les groupements qui organisent des parcours d’insertion et de qualification pour les salariés rencontrant des difficultés d’insertion qu’ils mettent à la disposition de leurs membres peuvent être reconnus comme des groupements d’employeurs pour l’insertion et la qualification dans des conditions fixées par décret.
Les groupements mentionnés au présent article ne peuvent se livrer qu’à des opérations à but non lucratif.