Point sur les réformes en matière de santé en cours – Communication d’Olivier Véran lors du conseil des Ministres du 22 décembre 2021

Lors de l’avant dernier Conseil des Ministres de l’année du 22 décembre, le ministre des solidarités et de la santé a présenté outre une communication sur le Ségur de l’investissement, un point sur les réformes en matière de santé suivantes :

◼️ Développer le numérique en santé :

  • Améliorer de la qualité du parcours de santé, fluidifier le parcours, éviter les redondances d’actes et de consultations, responsabiliser les patients ;
  • Améliorer l’accès aux soins, via les téléconsultations, d’où la prise en charge à 100 % par l’assurance maladie des téléconsultations garantie en 2021.
  • Accélérer le déploiement et l’usage des services numériques socles et notamment « Mon Espace Santé » avec l’intensification de la sécurité et de l’ interopérabilité des systèmes d’information en santé

◼️ Doubler le nombre de maisons de santé et de centres de santé pluriprofessionnels et d’installer 1 000 CPTS d’ici 2022 : À ce jour, on dénombre 1889 maisons de santé, 499 centres de santé et 671 projets de CPTS, dont 172 en fonctionnement ; ce qui représente 83 % de l’objectif final. Un objectif complémentaire est de permettre à 600 000 nouveaux patients, d’ici 2022, d’accéder à un médecin traitant grâce à l’embauche d’ assistants médicaux en cours

◼️ Relancer l’investissement du quotidien dans les établissements de santé (publics et privés), dans le but d’améliorer les conditions de travail des professionnels ainsi que la qualité de la prise en charge des patients.

Les investissements courants concernent par exemple l’achat de matériel comme les pousse seringues, les chariots d’urgences, les lits, les brancards. Il s’agit aussi de rénover des chambres, de les climatiser, de s’équiper en radiographie ou dialyse, en fauteuils ergonomiques, etc…
Faire confiance aux acteurs de santé de terrain, c’est aussi déléguer les enveloppes au plus près des territoires et des besoins : ainsi, ce sont les médecins et les soignants qui priorisent les projets à financer.

Concrètement, nous réussissons dès fin 2021 à soutenir plus de 2 400 établissements de santé (contre 700 établissements fin 2020).

◼️L’offre 100 % santé : des lunettes, appareils auditifs et prothèses dentaires remboursés à 100 %

◼️ Proposer une complémentaire santé à 1 euro par jour

◼️Assurer le déploiement de la vaccination obligatoire : Au 31 décembre 2020, le taux de couverture vaccinale ROR (Rougeole/ Oreillons/ Rubéole) 1ère dose était de 92,2 % et seulement 66 cas de rougeole ont été déclarés chez les enfants de moins de 2 ans sur l’année (contre 537 en 2019 et 543 en 2018).

Les actions de communication et de sensibilisation se poursuivront en 2022 afin d’atteindre, au plus tôt, un taux de couverture vaccinale conforme à l’objectif OMS.

Compte rendu Conseil des Ministres du 22 décembre 2021

Post Linkedln

Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé – Publication du décret attendu

Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé – Publication du décret attendu

Nous avions consacré l’un de nos articles à la création du Fonds pour la Modernisation et l’Investissement en Santé (FMIS) par évolution du Fonds pour la Modernisation des Etablissements de Santé Publics et Privés (FMESPP) suite à l’adoption de l’article 49 de la Loi no 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 (http://sophiebordier-avocat.fr/2020/12/29/du-fmespp-au-fmis/).

Afin de tenir compte de ces évolutions le décret n°2013-1217 du 23 décembre 2013 devait faire l’objet des modifications idoines. C’est chose faite avec la parution du décret no 2021-779 du 17 juin 2021 lequel :

  • Tirant conséquences de l’extension des bénéficiaires au-delà des établissements de santé et des groupements de coopération sanitaire et ainsi viser les structures d’exercice coordonné (équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, centres de santé, maisons de santé) ainsi que les établissements et services médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles (cf. IV de l’article 1 du décret du 17 juin 2021 portant modification de l’article 7 du décret du 23 décembre 2013),
  • Précisant le financement par le FMIS de l’ensemble des dépenses engagées dans le cadre d’actions ayant pour objet la modernisation, l’adaptation ou la restructuration des système d’information de l’offre de soins et de l’offre médico-sociale,
  • Précisant les règles de déchéance des paiement après allocation (cf. V de l’article 1 du décret du 17 juin 2021 portant modification de l’article 8 du décret du 23 décembre 2013).

 

Lien vers : Décret no 2021-779 du 17 juin 2021modifiant le décret n°2013-1217 du 23 décembre 2013 relatif au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé

CPTS ET MSP : Priorité donnée à l’exercice coordonné sur … Ordonnance

CPTS ET MSP : Priorité donnée à l’exercice coordonné sur … Ordonnance

L’Ordonnance relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé constitue l’une des trois ordonnances prises sur le fondement de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (cf. son article 64 [i]), présentées lors du Conseil des ministres du 11 mai 2021 par le Ministre des solidarités et de la santé.

Cette Ordonnance qui vient concrétiser l’un des engagements pris au sein de la stratégie de transformation du système de santé « Ma Santé 2022 »[ii] et du Ségur de la santé[iii] vise à permettre d’adapter le cadre juridique et fiscal de l’exercice coordonné et ainsi contribuer à en promouvoir l’exercice au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP).

Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) –  Au menu : l’obligation de recourir à la forme associative, les missions de service public et la contrepartie fiscale, indemnités et rémunérations

Avant d’évoquer les diverses modifications apportées par l’Ordonnance il est utile de rappeler selon l’article L 1434-12 du code de la santé publique qu’ « afin d’assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l’article L. 1411-1 et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1, des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé, sous réserve pour les professionnels du service de santé des armées de l’autorisation du ministre de la défense.

La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours, définis, respectivement, aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12 et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.

Les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé formalisent, à cet effet, un projet de santé, qu’ils transmettent à l’agence régionale de santé.

Le projet de santé précise en particulier le territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé. Le projet de santé est réputé validé, sauf si le directeur général de l’agence régionale de santé s’y oppose dans un délai de deux mois en se fondant sur l’absence de respect des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1 ou sur la pertinence du territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé. »

Obligation de constitution des CPTS sous forme associative – délais accordées aux CPTS existantes pour se conformer à l’obligation de la forme associative

La question de savoir sous quelle forme les CPTS doivent se constituer ne posera désormais plus question, celle de la forme associative étant celle retenue par le Gouvernement dans un nouvel article L 1434-12-1 en ces termes :

« La communauté professionnelle territoriale de santé mentionnée à l’article L. 1434-12 est constituée sous la forme d’une association régie par la loi du 1er juillet 1901 ou, si son siège est situé dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin ou de la Moselle, par les articles 21 à 79-3 du code civil local. »

Quid face à cette obligation des CPTS constituées sous une autre forme juridique au jour de la publication de l’Ordonnance ?

Au terme d’une période transitoire d’un an, elles auront l’obligation de se constituer sous une forme associative. C’est ce qui ressort de l’article 5 de ladite Ordonnance :

« A titre transitoire, les communautés professionnelles territoriales de santé, régulièrement constituées avant l’entrée en vigueur de la présente ordonnance, sous une forme juridique distincte de celle mentionnée au premier alinéa de l’article L. 1434-12-1 du code de la santé publique dans sa rédaction résultant de la présente ordonnance, continuent à bénéficier du régime juridique applicable aux communautés professionnelles territoriales de santé dans l’attente de leur mise en conformité avec les dispositions de cet article, pour une durée maximale d’un an suivant la publication de la présente ordonnance. »

Missions de service public & aides spécifiques et exonérations fiscales associées (nouvel article L. 1434-12-2 du code de la santé publique)

Les CPTS peuvent désormais être appelées via une « convention conclue avec l’agence régionale de santé et la caisse primaire d’assurance maladie territorialement compétentes, à assurer, en tout ou partie, une ou plusieurs des missions de service public suivantes :

1° L’amélioration de l’accès aux soins ;

2° L’organisation de parcours de soins associant plusieurs professionnels de santé ;

3° Le développement d’actions territoriales de prévention ;

4° Le développement de la qualité et de la pertinence des soins ;

5° L’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire ;

6° La participation à la réponse aux crises sanitaires. »

Certaines CPTS se sont illustrées par leur participation dans la lutte contre le Covid -19 (cf. notre article http://sophiebordier-avocat.fr/2020/05/10/cpts-de-metz-et-annonce-des-actions-mises-en-oeuvre-pour-repondre-a-la-crise-liee-au-covid-19-a-loccasion-de-la-signature-de-laccord-conventionnel-interprofessionnel-aci-intervenu-le-21-a/).

Il n’est dans ces conditions pas surprenant de voir définie le type de missions de service public auxquelles leur participation pourrait s’averer crutiale.

Pour compenser la charge des missions de service public exercées, la CPTS bénéficiera d’une exonération d’impôt sur les sociétés (article 207 du code général des impôts[iv]) et de la cotisation foncière des entreprises (article 1461 A du code général des impôts[v])


Un décret en Conseil d’Etat doit venir préciser notamment le contenu et la durée de la convention conclue avec l’ARS et la CPAM territorialement compétentes ainsi que les modalités de compensation des missions de service public.

Indemnités – rémunérations (nouvel article L 1434-12-1 du code de la santé publique)

L’Ordonnance permet désormais d’opérer des versements d’indemnités et de rémunérations au profit des membres de la CPTS, notamment afin de compenser la perte de ressources entraînées par les fonctions qu’ils exercent au sein de la CPTS ou par leur participation à la mise en œuvre de ses missions, et ceci dans des conditions et sous un plafond annuel qui seront fixées par décret, en même temps que les modalités de fonctionnement des CTPS.

Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) : « Recrutez, recrutez, vous en avez désormais les moyens ! »

C’est ce qu’aurait pu clamer le Gouvernement lors de sa présentation de l’ordonnance du 12 mai 2021 dès lors que les MSP sont constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA).

Au préalable, un petit rappel concernant les SISA s’impose :

Selon l’article L 4041-1 du code de la santé publique :

« Des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires peuvent être constituées entre des personnes physiques exerçant une profession médicale, d’auxiliaire médical ou de pharmacien.

Les professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens associés d’une société civile professionnelle ou d’une société d’exercice libéral peuvent également être associés d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires, nonobstant toute disposition législative ou réglementaire contraire.

Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires sont des sociétés civiles régies par les chapitres Ier et II du titre IX du livre III du code civil et par le présent titre. »

Nous nous étions fait l’écho du communiqué de presse de différentes organisations professionnelles représentatives des professionnels de santé qui saisies pour avis du projet d’ordonnance dénonçaient le dispositif prévu ce dernier venant de leur point de vue remettre « en cause l’exercice libéral au sein des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) à travers les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) qui pourraient rapidement devenir de véritables centres de santé à la main de quelques libéraux qui seraient à la tête d’une équipe de professionnels de santé salariés à leur service. Tout dans ces textes est prévu pour faciliter l’embauche et le salariat de professionnels de santé au détriment d’une énorme complexification du fonctionnement administratif. Si nous sommes tout à fait favorables à la structuration de l’exercice coordonné, il est pour nous inacceptable de vouloir contraindre le système de soins de ville au salariat ! » (https://www.linkedin.com/posts/activity-6782928829913669632-6tSn/).

L’Ordonnance du 12 mai 2021 vient d’ouvrir non seulement la possibilité pour les MSP constituées sous la forme de SISA de salarier elles-mêmes les assistants médicaux et, plus largement, tout professionnel de santé, ou non, mais aussi de percevoir des rémunérations et de les redistribuer aux associés ou aux professionnels intervenant en vue de la mise en œuvre du projet de santé de la MSP.

MSP constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) – salariat – tarifs des actes – encaissements / reversements des rémunérations

Salariat

En effet selon l’article L 4041-2 du code de la santé publique les SISA si elles ont toujours pour objet :

1° La mise en commun de moyens pour faciliter l’exercice de l’activité professionnelle de chacun de ses associés ;

2° L’exercice en commun, par ses associés, d’activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé;

Depuis l’ordonnance du 12 mai 2021 quand il s’agit d’une MSP constituée sous cette forme juridique, sous réserve que ses statuts le prévoient :

L’exercice, par des professionnels de santé salariés par la société, d’activités de soins de premier recours définies à l’article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours définies à l’article L. 1411-12 ainsi que d’autres activités contribuant à la mise en œuvre du projet de santé ;

Dans ce cadre, les SISA pourront développer, au bénéfice exclusif de tout ou partie de leurs associés, les activités de groupement d’employeur.[vi] On pense ici tout naturellement aux assistants médicaux.

Concernant le nombre de professionnels de santé exerçant des activités de soins de premier recours au sens de l’article L. 1411-11 et de second recours au sens de l’article L. 1411-12 pouvant être salariés par une SISA celui-ci doit être inférieur au nombre des professionnels de santé libéraux associés (article L 4041-4 du code de la santé publique).

Enfin, les SISA devront s’inscrive auprès des ordres dont les professionnels salariés dépendent (article L 4041-3 du code de la santé publique modifié par l’ordonnance).

Tarifs des actes – encaissements/reversements des rémunérations

 « L’encaissement sur le compte de la société de tout ou partie des rémunérations des activités de ses membres ou de celles de tout autre professionnel concourant à la mise en œuvre du projet de santé et le reversement de rémunérations à chacun d’eux. Le professionnel concourant à la mise en œuvre du projet de santé est signataire de ce projet dans les conditions prévues au dernier alinéa de l’article L. 6323-3 » (article L 4041-2 du code de la santé publique).

Les tarifs dès lors applicables aux actes réalisés par les professionnels de santé salariés sont ceux fixés pour chacune des professions dans les conditions prévues aux sections 1,2 et 3 du présent chapitre. (II de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale)

Médecin salarié d’une MSP et médecin traitant

Le médecin salarié par une maison de santé pluriprofessionnelle peut être choisi comme médecin traitant (article L. 162-5-3 du de la sécurité sociale modifié)

Des conditions de dissolution assouplies (article L 4041-4 du code de la santé publique modifié)

Lorsque la société ne remplit plus pendant six mois la condition prévue de compter parmi ses associés au moins deux médecins et un auxiliaire médical, tout intéressé peut demander la dissolution de la société.

Le tribunal, saisi par tout intéressé ou par la société, peut prolonger, dans une limite de six mois, le délai précédant de six mois. Il est porté de droit à un an si la société emploie un nombre de médecins au moins égal au nombre de médecins associés manquants. Il en va de même si elle emploie un auxiliaire médical, lorsqu’il manque un tel professionnel parmi les associés. Le tribunal ne peut prononcer la dissolution de la société si, le jour où il statue sur le fond, la société remplit les conditions attachées au nombre ou à la qualité des associés.

Ordonnance no 2021-584 du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé

******

***

[i] II. Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi permettant de favoriser le développement de l’exercice coordonné au sein des communautés professionnelles territoriales de santé, des équipes de soins primaires, des centres de santé et des maisons de santé mentionnés respectivement aux articles L. 1434-12, L. 1411-11-1, L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique en adaptant leurs objets, leurs statuts et leurs régimes fiscaux respectifs ou en créant de nouveaux cadres juridiques pour :
1° Faciliter leur création, l’exercice de leurs missions, leur organisation et leur fonctionnement ;
2° Permettre le versement d’indemnités, de rémunérations ou d’intéressements, collectifs ou individuels, aux personnes physiques et morales qui en sont membres ;
3° Rendre possible le versement par l’assurance maladie à la maison de santé de tout ou partie de la rémunération résultant de l’activité de ses membres ;
4° Prévoir les conditions d’emploi et de rémunération par la structure de professionnels participant à ses missions ainsi que des personnels intervenant auprès de médecins pour les assister dans leur pratique quotidienne.
 [ii] L’exercice isolé – c’est-à-dire d’un professionnel de santé seul dans son cabinet – doit devenir l’exception à l’horizon 2022 – https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/masante2022/
[iii] Au travers de la priorité donnée à l’exercice coordonné en santé
[iv] Article 207
« 1. Sont exonérés de l’impôt sur les sociétés :
(…)
17° Les communautés professionnelles territoriales de santé dont le projet de santé est validé dans les conditions prévues à l’article L. 1434-12 du code de la santé publique, pour leurs ressources perçues au titre de leurs missions de service public en application de la convention prévue à l’article L. 1434-12-2 du même code. »
 [v] Article 1461 A
« Sont exonérées de la cotisation foncière des entreprises les biens affectés à des missions de service public des communautés professionnelles territoriales de santé, lorsque leur projet de santé est validé dans les conditions prévues à l’article L. 1434-12 du code de la santé publique et qu’elles ont conclu la convention prévue à l’article L. 1434-12-2 du même code »
[vi]Article L 1253-1 du code du travail
Des groupements de personnes entrant dans le champ d’application d’une même convention collective peuvent être constitués dans le but de mettre à la disposition de leurs membres des salariés liés à ces groupements par un contrat de travail. Cette mise à disposition peut avoir pour objet de permettre le remplacement de salariés suivant une action de formation prévue par le présent code.
Ils peuvent également apporter à leurs membres leur aide ou leur conseil en matière d’emploi ou de gestion des ressources humaines.
Les groupements qui organisent des parcours d’insertion et de qualification pour les salariés rencontrant des difficultés d’insertion qu’ils mettent à la disposition de leurs membres peuvent être reconnus comme des groupements d’employeurs pour l’insertion et la qualification dans des conditions fixées par décret.
Les groupements mentionnés au présent article ne peuvent se livrer qu’à des opérations à but non lucratif.

 

 

Du FMESPP au FMIS

Du FMESPP au FMIS


Structures d’exercice coordonné – Etablissements et services médico-sociaux – Interopérabilité des logiciels informatiques

 

Créé par l’article 26 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, se substituant au Fonds pour la modernisation des établissements de santé prévu par l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le Fonds de Modernisation des Etablissements de Santé Publics et Privés (FMESPP) a jusqu’à présent eu pour mission d’accompagner les établissements de santé et les groupements de coopération sanitaire pour leurs dépenses relatives à l’investissement.

Ainsi et depuis 2014, près de 90 % des crédits délégués par le FMESPP ont été orientés vers deux postes : les investissements immobiliers liés aux projets validés en COPERMO, à hauteur de 69 % des dépenses, et le plan hôpital numérique, à hauteur de 19 % du fonds[i].

Le Ségur de la santé, dont les conclusions ont été rendues le 20 juillet 2020 puis le plan « France Relance » présenté par le Gouvernement le 3 septembre dernier sont venus  entériner l’engagement politique pris du déploiement d’un plan d’investissement de 6 milliards d’euros en faveur de la santé, au-delà du seul secteur sanitaire.

Ce plan d’investissement annoncé comme ayant pour vocation de répondre à une logique décloisonnée et transversale doit non seulement concerner les établissements de santé mais également le secteur médico-social, et en priorité les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Afin de servir de support à l’allocation des aides à l’investissement s’inscrivant dans le cadre de ce plan massif d’investissement proposition va être faite dans le cadre du PLFSS 2020 pour 2021 de créer un fonds transversal d’investissement dédié à l’accompagnement de la transformation du système de santé par extension des missions du FMESPP, emportant changement de sa dénomination au bénéfice de celle de Fonds pour la Modernisation et l’’Investissement en Santé (FMIS), sans modification de son mode de fonctionnement et de délégation des crédits.

Evolution du FMESPP en FMIS 

L’évolution de la forme juridique du FMESPP  induit, comme évoqué précédemment, un changement dans sa dénomination mais aussi de ses principes et fondements par la voie de l’introduction d’un article 26 au PLFSS dans sa version déposée sur le bureau de l’Assemblée Nationale lequel vient donner corps à :

− L’extension des missions du FMESPP au-delà des établissements de santé et des groupements de coopération sanitaire pour viser les structures d’exercice coordonné (équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, centres de santé, maisons de santé) ainsi que les établissements et services médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles,

− Des dépenses financées par le fonds qui relèveront des actions ayant pour objet la modernisation, l’adaptation ou la restructuration des systèmes d’information de l’offre de soins et de l’offre médico-sociale,

− L’alignement des délais de déchéance des crédits du fonds supérieurs à 1 an avec les calendriers d’exécution des projets (renvoie à un décret pour en définir les modalités),

− Enfin, concernant les ressources de ce nouveau fonds issues de la branche maladie : principe de leur constitution également par une dotation de la nouvelle branche autonomie, en cohérence avec l’élargissement de son périmètre aux établissements médico-sociaux et son caractère transversal.

Apports des débats à l’Assemblée nationale et au Sénat 

 Les débats devant l’Assemblée nationale comme au Senat vont se cristalliser autour des questions portant sur les bénéficiaires du fonds et l’exigence d’interopérabilité des logiciels informatiques en cas de demande de financement.

Les structures d’exercice coordonnée maintenues comme bénéficiaires du FMIS

Si l’extension du bénéfice du FMIS aux territoires de Saint-Barthélemy et Saint Martin introduit par le Sénat, maintenu par l’Assemblée nationale ne va pas poser débat, il n’en n’aura pas été de même concernant les structures pouvant bénéficier du fonds.

En effet, le Sénat va adopter deux amendements identiques de Mr Alain Million, Mme Florence Lassarade et plusieurs de leurs collègues du groupe Les républicains visant à supprimer la référence aux « équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, centres de santé, maisons de santé » comme structures d’exercice coordonné pouvant bénéficier du fonds d’investissement, afin d’ouvrir cette référence à l’exercice coordonné aux cabinets libéraux.

Maintenant son avis exposé en Commission des affaires sociales en première lecture à l’Assemblée nationale, le rapporteur général, Mr Thomas Mesnier va s’opposer fermement à l’élargissement du périmètre des structures d’exercice coordonné voté par le Sénat – et donc par conséquent à l’extension du FMIS au financement de l’investissement des cabinets libéraux – au motif que « des aides à l’investissement existent déjà pour les médecins libéraux, et, si elles doivent se développer, c’est avant tout dans le cadre conventionnel ».

Interopérabilité des logiciels informatiques

 Absent du PLFSS dans la version déposée, l’interopérabilité des logiciels informatiques dans le cadre des dépenses engagées pour la transformation et la modernisation des systèmes informatiques va, à l’occasion de propositions soutenues par des parlementaires appartenant à la majorité présidentielle en la personne de Mme Stéphanie Rist et de ses collègues du groupe La République en Marche, contre l’avis parfois du gouvernement, du rapporteur de la Commission des affaires sociales à l’Assemblée nationale  faire l’objet de débats devant les deux assemblées.

Ainsi, dès l’examen de l’article en séance publique en première lecture devant l’Assemblée nationale deux amendements vont être adoptés et porter :

− Pour l’un avec avis favorable de la Commission des affaires sociales et du Gouvernement conditionnant le financement des dépenses engagées pour la transformation et la modernisation des systèmes informatiques  à une exigence d’interopérabilité des logiciels, ;

− Pour l’autre, avec cette fois un avis défavorable de la même commission et du Gouvernement, la possibilité offerte aux établissements publics de santé de refuser, lors de l’utilisation de ces financements pour l’achat de logiciels informatiques, le paiement de la facture lorsque les référentiels d’interopérabilité ne sont pas respectés.

Ce dernier sera supprimé par le Sénat suite à l’adoption d’un amendement de suppression soutenu par M. Martin Lévrier et ses collègues du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants. L’ avis du gouvernement sera favorable à cette suppression, le rapporteur considérant notamment la disposition ainsi introduite comme contraire au droit des marchés publics.

Mme Stéphanie Rist soutenue par des parlementaires va alors lors des ultimes débats devant l’Assemblé nationale revenir sur le sujet pour arracher un vote favorable et obtenir que l’interopérabilité des logiciels soit l’un des critères pris en considération par l’établissement public de santé dans le cadre de l’attribution d’un marché.

Sera rappelé et mis en exergue au soutien de la discussion :

− « Une crise sanitaire qui aura mis en évidence la nécessité d’une meilleure coopération entre les professionnels de la santé. Sur le terrain, le manque d’interopérabilité entre logiciels fait toutefois obstacle à ce travail en commun ». (Mme Stéphanie Rist)

− Mr Paul Christophe fera état des difficultés rencontrées pour remplir les DMP, les dossiers médicaux partagés, liés à ce déficit d’interopérabilité ; de ses discussions sur cette question avec des cabinets de radiologie, dont il aura appris que cette option n’existe pas dans leurs logiciels, il dira qu’ « adopter cet amendement permettrait donc d’obliger les éditeurs à implémenter leurs logiciels avec des dispositifs d’interopérabilité. La mesure ne constituerait pas une charge pour les établissements ni pour les particuliers mais rendrait notre système de santé plus efficace. »

− Mr Philippe Vigier soulignera que « pour qui connaît les difficultés informatiques rencontrées dans les hôpitaux, il apparaît évident que l’interopérabilité entre les systèmes d’information de la santé doit être une exigence absolue. Dans le cas contraire, l’organisation continuera à ressembler aux tuyaux d’un orgue : chacun dépense beaucoup d’argent pour des systèmes qui ne communiquent pas. C’est pour cette raison que le fameux DMP, ce dossier attendu depuis si longtemps qui doit rassembler toutes les informations médicales, ne fonctionne toujours pas. L’interopérabilité est à la base de tout. Si on ne la met pas en place, l’échec est assuré. L’inscription dans la loi de l’interopérabilité parmi les critères d’attribution d’un marché public me semble frappée au coin du bon sens. La refuser reviendrait à assumer pour longtemps des dépenses inutiles. »

 − Enfin pour Mme Marie Tamarelle – Verhaege « il y a là un enjeu majeur. Comme cela a été très bien expliqué par mes collègues, l’exigence d’interopérabilité n’a rien d’évident et, pour la satisfaire, il ne suffit pas de se fier à la bonne volonté des opérateurs. L’absence d’interopérabilité entre les MDPH, les maisons départementales des personnes handicapées, constitue ainsi un vrai problème qui nuit à leurs usagers. Par ailleurs, faute d’obliger un éditeur à garantir l’interopérabilité de son logiciel, on risque de lui laisser la mainmise sur le marché au moment où des produits concurrents apparaîtront. L’adoption de l’amendement me semble donc indispensable. »

Le rapporteur Mr Thomas Mesnier fera valoir, sans succès, que l’article 26 prévoit déjà « que l’interopérabilité des logiciels soit une condition au financement des dépenses engagées pour la transformation et la modernisation des systèmes informatiques. Si les exigences d’interopérabilité doivent, à l’évidence, être prises en considération par les professionnels et par les structures en tant que critères dans le cahier des charges et dans l’achat des logiciels avant tout paiement, il me semble que leur inscription comme critère d’engagement des marchés publics serait redondante avec la mesure déjà adoptée en première lecture. Par ailleurs, en modifiant les règles applicables aux marchés publics, on s’éloignerait trop du champ de l’article 26 et même de celui des lois de financement de la sécurité sociale. C’est bien le code des marchés publics qu’il faudrait modifier. »

Voté, cet article contient désormais :

− L’exigence d’interopérabilité, exclusivement concernant les logiciels informatiques au financement des dépenses engagées pour la transformation et la modernisation des systèmes informatiques.

A cet égard nous nous devons de faire observer que « interopérabilité » et « financement » (aides conditionnées) sont régulièrement évoquées à l’occasion des diverses discussions nées de l’agacement d’un virage numérique dont on a considéré qu’il tardait trop à être pris. En effet, outre de nombreux rapports pointant cet obstacle (celui de l’interopérabilité) l’inscription dans la loi d’une corrélation entre « financement » et « interopérabilité » est inscrite dans le code de la santé publique, à la faveur d’amendements sénatoriaux lors de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé. Nous faisons là référence à l’article L 1110-4-2 – II [ii] introduit au code de la santé publique par la loi 2019-774 du 24 juillet 2019 en vertu duquel est conditionné à des engagements de mise en conformité aux référentiels d’interopérabilité dans les conditions prévues au I ( i.e La conformité d’un système d’information ou d’un service ou outil numérique en santé aux référentiels d’interopérabilité est attestée dans le cadre d’une procédure d’évaluation et de certification définie par décret en Conseil d’Etat) l’attribution de fonds publics tels que ceux  dédiés au financement d’opérations de conception, d’acquisition ou de renouvellement de systèmes d’information ou de services ou outils numériques en santé mentionnés aux 1° et 2° de l’article L. 1110-4-1. » L’entrée en vigueur de ce dispositif est soumis à la publication d’un décret ; il interviendra en tout état de cause au plus tard le 01 janvier 2023[iii].

− Lors de l’utilisation de ces financements pour l’achat de logiciels informatiques par les établissements publics de santé, l’interopérabilité des logiciels informatiques doit être l’un des critères d’attribution du marché.

Le Conseil constitutionnel n’ayant pas été saisi sur la PLFSS votée seul l’avenir et la manière dont les acteurs de terrain se saisiront, ou non d’ailleurs, des principes inscrits dans cet article 26 (désormais 49 de la Loi de financement de la sécurité sociale de 2020 pour 2021) nous éclaireront. « Cavalier social », modifications rendues obligatoire du code de la commande publique ?

Focus sur le Conseil national de l’investissement en santé – Une proposition du Sénat rejetée par l’Assemblée nationale

Les conclusions du Ségur de la santé prévoient de remplacer le Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (COPERMO), qui instruit et valide actuellement les investissements hospitaliers, « par un conseil national de l’investissement en santé, porteur d’une nouvelle approche fondée sur l’équité territoriale, le conseil et l’association des élus locaux à la prise de décision ».

 Adoptant un amendement de sa Commission des affaires sociales le Sénat considérant que la création annoncée mérite d’être entérinée au niveau législatif et non simplement par voie réglementaire, va attribuer pour mission à ce nouveau Conseil national de l’investissement en santé d’assurer un rôle de pilotage et de coordination de la sélection des projets financés par le FMIS, sa composition (notamment de représentants d’élus locaux) ainsi que les modalités de son fonctionnement étant fixées par voie réglementaire.

Cet amendement fera l’objet d’un rejet pur et simple par l’Assemblée nationale en dernière lecture.

Texte réglementaire à modifier 

Le décret n°2013-1217 du 23 décembre 2013 relatif au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés devra être modifié afin de tenir compte des évolutions induites par l’article 49 de la LFSS pour 2021, ce qui devrait être fait début 2021.

*******

***

[i] Cf. Etude d’impact conduite dans le cadre de la proposition d’évolution du FMESPP en FMIS –
[ii] Les fonds dont il est fait mention dans cet article sont à l’époque ceux issus notamment du fonds régional d’intervention (FIR) ou des grands programmes ministériels tels que le plan « Hôpital numérique » (HOP’EN), du plan « e-parcours », ou encore celui lié à l’incitation financière pour l’amélioration de la qualité (Ifaq) 
[iii] Le délai de trois ans consenti devait permettre à l’ensemble des acteurs du secteur du numérique en santé de se mettre en ordre de marche, avec une date butoir fixée au 1er janvier 2023 qui leur laisse une marge d’anticipation.
Une simplification et une refonte des CPOM bienvenues – Ordonnance n°2020-1407 du 18 novembre 2020 relative aux missions des ARS

Une simplification et une refonte des CPOM bienvenues – Ordonnance n°2020-1407 du 18 novembre 2020 relative aux missions des ARS

 

« Depuis leur création en 1996, les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) apparaissent, au gré des modifications législatives et réglementaires, comme un dispositif sédimenté, volumineux, peu souple et de moins en moins stratégique.

Il est donc nécessaire de le recentrer sur la stratégie pour décliner le projet régional de santé (PRS) et les plans nationaux de santé.

Il convient aussi d’alléger le CPOM des points sur lesquels il est redondant par rapport à d’autres dispositifs et enfin de réduire la charge de travail liée à cet exercice en limitant le nombre d’objectifs et d’indicateurs prévus pour son suivi.

L’objectif des dispositions proposées est de refonder le CPOM entre les ARS et les établissements de santé afin qu’il soit davantage stratégique et territorial.

Pour cela, à titre principal, le dispositif réduit le champ du contrat et donc le nombre de contrats et définit deux axes stratégiques (positionnement territorial et pilotage interne des établissements de santé). »

(rapport au président de la république relatif à l’ordonnance n°2020-1407 du 18 novembre 2020 relative aux missions des ARS)

La raison semble enfin guider le pouvoir exécutif face à l’indigestion et le monstre administratif que sont devenus les CPOM tant dans leur phase d’élaboration, de gestion que d’évaluation (peu ou pas menée car chronophage ; indicateurs, souvent pléthoriques, dont on a pu s’interroger également lors des demandes de renouvellement d’autorisation notamment quant à leur pertinence, finalité, robustesse) dont les premières victimes ont été les ARS !

Ainsi, les CPOM dans leur nouvelle configuration seront désormais emprunts des caractéristiques suivantes :

  • Un CPOM désormais exclusivement conclus entre l’ARS et les établissements de santé, les titulaires d’autorisations intégrant une catégorie à laquelle l’ordonnance donne naissance celle des « structures distinctes de l’établissement de santé concourant à la prise en charge du patient » pouvant être appelée au CPOM
  • Un contenu recentré, sur l’essentiel peut être enfin ?
  • Le retour à une durée fixe,
  • Une évaluation en résonnance avec un timing pragmatique
  • Du pragmatisme par la possibilité d’une signature d’un contrat unique (GHT,personne morale de droit privée détenant plusieurs établissements de santé),
  • Un renouvellement tacite calqué dans son principe sur celui des autorisations sanitaires
  • Les établissements détenteurs d’une autorisation de soins de longue durée laquelle sera annexée au CPOM
  • Entrée en vigueur du nouveau dispositif

CPOM exclusivement conclus entre les établissements de santé et les DGARS – Naissance d’une nouvelle catégorie, celle de « Structure distincte d’un établissement de santé concourant à la prise en charge du patient » pouvant être appelée à conclure un CPOM

Tout « titulaire d’autorisation » était jusqu’à la publication récente de l’ordonnance tenu au même titre que les établissements de santé de conclure un CPOM avec le DGARS.

Le pouvoir exécutif dans la nouvelle rédaction de l’article L 6114-1 du code de la santé publique vient les « affranchir » de cette obligation en supprimant toute référence les concernant.

Ainsi et désormais, parce que relevant de la catégorie des « titulaires d’autorisation » définie à l’article L 6122-3 du CSP soit – d’un ou plusieurs médecins, éventuellement associés pour leur exercice professionnel ou pour la mise en commun de moyens nécessaires à cet exercice ; d’une personne morale dont l’objet porte sur l’exploitation, d’une activité de soins ou d’un équipement matériel lourd ou la pratique des activités propres aux laboratoires de biologie médicale – les cabinets de radiologie détenteurs d’un EML par exemple, ou encore les GCS de moyens ne seront plus tenus de conclure de CPOM.

Doit-on pour autant déduire de cette mesure de suppression que ces « titulaires d’autorisation » vont évoluer et faire évoluer leur activité selon des axes tant stratégiques que territoriaux en totale déconnexion de toute contractualisation, l’autorisation détenue et renouvelée constituant à elle seule l’alpha et l’Omega ?

Non, car tout en supprimant les titulaires  d’autorisation de l’obligation place est faite, naissance est donnée à une nouvelle « catégorie » celle de « Structure distincte d’un établissement de santé concourant à la prise en charge du patient » laquelle certes ne sera pas tenue à conclusion d’un CPOM avec le DGARS mais pourra être appelée (et la nuance est importante) par le DGARS au CPOM de l’établissement …. auquel elle concoure.

« Structure distincte d’un établissement de santé concourant à la prise en charge du patient » 

Que sont ces structures ? Quelles configurations revêtent-elles ? Toutes, presque toutes (en dehors des personnes physiques difficilement qualifiable de structure de notre point de vue) tant le concept, la notion de « structure » est large !

Il en ira ainsi des titulaires d’autorisation à n’en pas douter (personnes morales détenteurs d’EML, GCS …), mais plus encore : des réseaux de santé, CPTS, GIE, maisons de santé, centre de santé … toute structure composée de professionnels de santé médicaux, paramédicaux etc … dès lors qu’elles se distinguent de l’établissement de santé et concourent à la prise en charge des patients.

Si ce « mécanisme » peut être salué par la souplesse introduite et son étendue il est toutefois empreint d’une approche qui reste hospitalo-centrée et dont la tendance, définitivement lourde est à celle de l’aspiration, l’attraction vers l’établissement de santé de tout ce qui évolue en périphérie, considéré comme satellisé.

Il sera intéressant dans les faits de voir comment les ARS utiliseront cette faculté que leur offre la nouvelle rédaction de l’article L 6114-1 ; comment les différents « protagonistes » (acteurs principaux, acteurs concourant à la prise en charge) s’y retrouveront dans les engagements mutuels et respectifs ; quelles seront les marges de manœuvre, d’intégration …de discussion tout simplement ?

Contenu des CPOM

L’article L 6114-2 du CSP fait l’objet d’un profond remaniement qui illustre la simplification et le recentrage voulu du CPOM sur la stratégie pour décliner le PRS, les plans nationaux de santé, ainsi que le pilotage interne des établissements.

La physionomie du texte s’en ressent fortement avec la suppression de 5 alinéas[i] sur les 8 que comprenait l’article L 6114-2, et ainsi aboutir à une rédaction plus digeste, en ces termes :

« Les contrats mentionnés à l’article L. 6114-1 déterminent les objectifs stratégiques des établissements de santé sur la base du projet régional de santé défini à l’article L. 1434-1, notamment du schéma régional de santé défini à l’article L. 1434-3 ou du schéma interrégional mentionné au 2° de l’article L. 1434-6.

Ces objectifs stratégiques concernent le positionnement territorial de l’établissement et le pilotage interne de l’établissement.

Le contrat peut également déterminer d’autres objectifs stratégiques en lien avec les missions des établissements de santé définies aux articles L. 6111-1 à L. 6111-7.

Chaque objectif est assorti d’un indicateur unique.

Les contrats précisent les engagements des établissements, notamment de retour à l’équilibre financier, qui peuvent donner lieu à un financement par la dotation prévue à l’article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale ».

 Durée des CPOM

La loi HPST de 2009 était revenue sur la durée des CPOM en fixant le principe non plus d’une durée de 5 ans mais bien d’une durée maximale de 5 ans (cette modification ayant pour objectif d’adapter si le besoin s’avérait nécessaire la durée des CPOM à celle de l’autorisation délivrée par exemple).

Le texte de l’Ordonnance revient sur le dispositif en cours pour réadopter celui en vigueur avant 2009 issu de l’Ordonnance 2003 – 850 du 04 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.

 Evaluation des CPOM

Les ARS n’ont jamais, sauf les deux premières années de l’instauration du principe réellement pu mener l’évaluation annuelle des CPOM jusqu’à lors prévue par les textes.

La lourdeur d’un tel dispositif est vite apparue couplée aux attendus d’une telle évaluation ( plan d’action suite à évaluation, suivi du plan d’action etc…) et éventuelles pénalités tirées de l’inexécution partielle ou totale des engagements au CPOM (article L 6114-1 du CSP)

En fixant une évaluation à mi-parcours du CPOM, plus exactement à échéance de la moitié de la durée du contrat, le pouvoir exécutif fait preuve de pragmatisme, l’évaluation annuelle du CPOM devant une faculté pour le DGARS en cas de difficultés de l’établissement (difficultés non précisées mais dont on devine qu’elles viseraient principalement celles liées à la situation financière de l’établissement)

La signature de contrat unique avec plusieurs établissements de santé publics parties à un GHT confirmée, celle d’une signature unique pour les établissements de santé privés relevant d’une même personne morale introduite

La possibilité pour les établissements de santé public partis à un GHT de conclure avec l’ARS un CPOM unique était déjà, certes par dérogation à l’article L 6114-1 (article « socle » du CPOM) et L 6143-7 du CSP rendue possible par l’introduction d’un nouvel article L 6132-5-1[ii] par la Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 dans son article 37.

Quant aux établissements de santé privés relevant d’une même personne morale : si comme le précisait à juste titre par exemple l’ARS Ile de France dans son « Guide méthodologique d’élaboration et de suivi des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens » dans sa version en 2019 que « c’est le représentant légal de la personne morale qui exploite l’établissement de santé qui est compétente pour conclure le CPOM avec l’ARS.L’ARS ne peut conclure un CPOM avec un établissement de santé qui ne détient pas la personnalité juridique. Dans le cadre de l’exploitation de plusieurs établissements de santé par une personne juridique unique, seule la personne morale qui exploite l’ensemble de ces établissements à qualité pour conclure le CPOM, les établissements eux-mêmes étant dépourvues de la personnalité juridique. »

Ce qui apparaît en revanche comme une « nouveauté » tirée de la pratique et du pragmatisme, c’est la possibilité pour le DGARS de conclure un contrat unique avec plusieurs établissements de santé privés relevant d’une même personne morale.

Silence vaut renouvellement des CPOM – Décompte du délai de 4 mois après dépôt de la demande

L’article L 6114-1 dans sa rédaction antérieure faisait obligation à l’ARS de se prononcer sur la demande de renouvellement dans un délai de quatre mois à compter de sa réception. Désormais « l’absence de décision expresse, à l’expiration d’un délai de quatre mois après le dépôt de la demande, vaut renouvellement tacite du contrat » (article L6114-1)

Quant au refus de renouvellent il doit comme précédemment être motivé.

Nous ne pouvons que saluer le recours au dispositif du renouvèlement tacite, dispositif applicable et donc parfaitement maitrisé de tous (normalement) concernant les demandes de renouvellement d’autorisation d’activités de soins ou d’EML, le délai de 4 mois devant désormais être décompté non plus à compter de la réception de la demande par l’ARS mais après dépôt de cette dernière.

 

CPOM et établissements disposant d’une autorisation d’activité de soins de longue durée

Par nouvel article L 6114-1-2 le CPOM de l’établissement disposant d’une autorisation d’activité de soins de longue durée « comporte une annexe relative à l’activité cosignée par le président du conseil départemental.

L’absence de signature de cette annexe par le président du conseil départemental ne fait pas obstacle à la signature du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.


Pour les soins de longue durée dans les établissements habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale, cette annexe vaut convention à l’aide sociale départementale prévue aux articles L 313-8-1 et L 342-3-1 code de l’action sociale et des familles lorsqu’elle est signée par le président du conseil départemental.

Lorsque l’agence régionale de santé et le conseil départemental ne cosignent pas l’annexe, chacune de ces autorités procède à la tarification des soins de longue durée pour les prestations relevant de ses compétences.

Lorsque le président du conseil départemental n’est pas signataire de l’annexe du contrat, celui-ci établit une convention à l’aide sociale avec l’établissement de santé, titulaire d’une autorisation d’activité de soins de longue durée, habilité à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale. »

L’article L 313-12 IV bis est quant à lui modifié en ces termes : « les établissements de santé autorisés, en application de l’article L 6122-1 du code de la santé publique, à délivrer des soins de longue durée concluent une annexe au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (i.e. auparavant référence à la convention pluriannuelle) prévu à l’article L. 6114-1 de ce code avec le président du conseil départemental et le directeur général de l’agence régionale de santé ».

Entrée en vigueur du nouveau dispositif

Conformément au III de l’article 5 de l’ordonnance n° 2020-1407 du 18 novembre 2020, Ies CPOM en cours à la date de publication de l’ordonnance restent régis, jusqu’à leur terme, par les dispositions dans leur rédaction applicable antérieurement à l’entrée en vigueur de l’ article 5 de l’ordonnance venant modifier le régime juridique des CPOM.

 *********************************

[i] Les CPOM « précisent les engagements pris par l’établissement de santé ou le titulaire de l’autorisation en vue de la transformation de ses activités et de ses actions de coopération.

Les contrats fixent, le cas échéant par avenant, les éléments relatifs à des missions de soins ou de santé publique spécifiques qui sont assignées à l’établissement de santé ou au titulaire de l’autorisation par l’agence régionale de santé. Ils fixent également les objectifs quantitatifs et qualitatifs des activités de soins et équipements matériels lourds pour lesquels une autorisation a été délivrée et en définissent les conditions de mise en œuvre.

Les contrats sont signés ou révisés au plus tard six mois après la délivrance de l’autorisation. A défaut de signature du contrat ou de l’avenant dans ce délai, l’agence régionale de santé fixe les objectifs quantitatifs et qualitatifs et les pénalités prévues à l’article L. 6114-1.

Lors du renouvellement du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu à l’article L. 6114-1, les objectifs quantitatifs et qualitatifs mentionnés à l’alinéa précédent sont révisés.

Lors du renouvellement de l’autorisation prévu à l’article L. 6122-10, ou lorsque l’autorisation a fait l’objet de la révision prévue à l’article L. 6122-12, les objectifs quantitatifs et qualitatifs fixés par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, relatifs à l’activité de soins ou l’équipement matériel lourd faisant l’objet de l’autorisation, sont révisés dans les six mois suivant le renouvellement ou la décision de révision de l’autorisation ».

 

[ii] Article L6132-5-1

« Les établissements parties à un même groupement hospitalier de territoire peuvent être autorisés par le directeur général de l’agence régionale de santé, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat, au regard de l’intention et des capacités de l’ensemble des établissements parties, à :

(…)

3° Conclure avec l’agence régionale de santé, par dérogation à l’article L. 6114-1 et au 1° de l’article L. 6143-7, un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens unique pour l’ensemble des établissements du groupement. »