Texte définitif du PLFSS 2020 pour 2021 – Focus sur l’incitation au développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile – article 55
Nous poursuivons notre tour d’horizon de certaines mesures adoptées, éclairé des éventuels débats suscités, que nous annoncions dans une actualité précédente par la présentation du dispositif d’incitation au développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile au sein du dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé.
Si l’on devait reprendre chacun des projets de loi de financement de la sécurité sociale sur ces 10 dernières années nous ne pourrions que dresser le constat a minima d’une attention de nos parlementaires à la question de la prise en charge des patients en IRCT au gré de la publication tantôt d’un rapport de la Cour des Comptes [i], de celui du HCAAM [ii] ou encore de celui consacré à l’évolution des charges et produits de l’Assurance maladie [iii], ces « attentions » étant selon et parfois suivies d’effet. Ainsi en aura-t-il été lors de la loi de financement de la sécurité sociale de 2018 pour 2019 avec l’instauration du forfait MRC.
Le PLFSS de cette année semble s’inscrire dans cette tendance avec l’introduction d’un mécanisme de « bonus/malus », incitatif au « développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile au travers de l’instauration de catégories d’indicateurs pour lesquels des seuils minimaux de résultats seront requis » dans le cadre du dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé (i.e. dotation « IFAQ » – cf article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019).
Outre la qualité des porteurs de l’amendement, les arguments présentés au soutien de ce dernier introduit et voté en séance publique lors de la 1ère lecture devant l’Assemblée nationale [iv], sont circonstanciés et poursuivent une certaine logique, pour ne pas dire une logique certaine !
Ainsi :
« L’article 37 de la LFSS pour 2019 renforce le dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé (dotation « IFAQ »). L’article instaure un système de bonus-malus. Ce dispositif repose sur les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins qui sont mesurés tous les ans dans chaque établissement. Pour certains indicateurs, si un établissement n’atteint pas, pendant trois années consécutives et pour un même indicateur, un seuil minimal, il s’expose à une pénalité financière.
Lors du printemps de l’évaluation organisé en 2020 [v], l’article 37 ainsi que l’article 38 (financement forfaitaire de pathologies chroniques) ont été évalués par Madame la Députée Audrey Dufeu et Messieurs les Députés Julien Borowczyk et Marc Delatte. Au cours des auditions, de nombreux acteurs ont souligné la faible proportion de patients en autodialyse et dialyse à domicile en France. La HAS [vi], en 2013, a souligné que ces modes de prises en charge amélioraient la qualité de soins par rapport à une prise en charge en centre ou en UDM.
Cependant, le modèle financement à l’acte ne récompense pas les établissements qui orientent leurs patients à domicile et incite au contraire à une activité sur site, au détriment de la qualité des soins et des finances de l’Assurance maladie.
Le développement du financement à la qualité offre ici une réelle opportunité. Elle permettra, à défaut de mieux rémunérer les établissements qui atteignent les objectifs fixés de patients adressés vers une prise en charge à domicile ou en autodialyse, de pénaliser ceux qui ne développent pas assez ces pratiques et incitera les établissements à s’orienter vers des pratiques plus vertueuses
Aussi, le présent amendement propose la mise en place d’un malus en fonction des résultats des établissements en matière d’orientation d’un nombre de patients en dialyse à domicile et autodialyse. Il n’ouvre pas droit à une dotation complémentaire. »
Le Sénat lors de son examen va en voter la suppression au motif que « Les préoccupations des auteurs de l’amendement quant au développement insuffisant en France de l’autodialyse ou de la dialyse à domicile sont légitimes. Cependant, le recours à l’une ou l’autre de ces pratiques relève d’abord du colloque singulier entre le médecin et son patient. De surcroît, la précision apportée ne relève pas du niveau législatif puisque la définition des indicateurs est fixée par voie réglementaire. »
A la faveur de la navette parlementaire le dispositif va, finalement sans surprise être rétabli lors des débats devant l’Assemblée nationale [vii], la Commission des affaires sociales considérant au demeurant « les critiques formulées par le Sénat à l’encontre de cet article légitimes mais sévères ».
C’est un débat lancinant que celui du développement qui se ferait trop attendre du point de vue du pouvoir exécutif, quelque soit celui d’ailleurs à s’y être penché, comme d’associations d’usagers tirant exemple de la part significative de proportion de patients pris en charge sur des modalités ou organisations relevant de ce qu’il est commun d’appeler le « domicile» [viii] en IRCT et relevé, depuis plusieurs années dans certains des pays européens ou outre – manche.
Les arguments présentés de part et d’autre demeurent invariés ; les « débats », prises de position sur lesquelles campent les deux Chambres illustrent parfaitement à la fois la posture comme le climat de défiance qui s’est installé et a prospéré au gré notamment de déclarations, communiqués, Etats généraux (en 2012), multiples rapports, propositions avortées d’expérimentation et sur lesquels nous nous abstiendrons dans ces lignes d’en faire davantage commentaires.
Au moment où nous publions ces lignes, nous ne pouvons présager du devenir de ce dispositif introduit à l’article 55 de la LFSS, de son examen par le Conseil constitutionnel ; peu importe en réalité car quoi qu’il en soit, comme l’a fort à propos susurré, pour ne pas dire suggéré le Sénat, un dispositif de type réglementaire pourrait notamment, en cas de censure, favorablement accueillir le mécanisme incitatif envisagé.
Un processus est en marche, à marche forcée diraient certains mais en marche ! c’est ce que les acteurs de santé doivent de notre point de vue d’observateur intégrer dans leur raisonnement, leurs approches et évolutions dans les propositions de prises en charge.
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[i] Rapport public annuel 2020 – février 2020 : L’insuffisance rénale chronique terminale : une prise en charge à réformer au bénéfice des patients – https://www.ccomptes.fr/system/files/2020-02/20200225-03-TomeI-insuffisance-renale-chronique-terminale.pdf qui fait suite à celui de Septembre 2015 : Chapitre X L’insuffisance rénale chronique terminale : favoriser des prises en charge plus efficientes – https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/EzPublish/20150915-rapport-securite-sociale-2015-insuffisance-renale-chronique-terminale.pdf
[ii] Avis HCAAM du 13 juillet 2016 « innovation et système de santé » – https://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/medias/HCAAM/2016/AVIS/AVIS_DU_HCAAM_SUR_LES_INNOVATIONS_ET_SYSTEME_DE_SANTE.pdf
[iii] Rapport au ministre chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance Maladie au titre de 2020 – juillet 2019 – https://www.ameli.fr/sites/default/files/2019-07-03-dp-rapport-charges-produits-2020.pdf
[iv] Un premier amendement avait été présenté par Madame Valérie Six en commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale mais avait été rejeté; présenté en séance publique et soutenu par Madame la députée Audrey Dufeu et Messieurs les Députés Julien Borowczyk et Marc Delatte, le dispositif instauré par l’amendement obtient l’avis favorable du Ministre des solidarités et de la santé Olivier Véran, ainsi que celui à titre personnel du rapporteur de la commission.
[v] Rapport d’information déposé en application de l’article 145 du règlement par la Commission des affaires sociales en conclusion des travaux du printemps social de l’évaluation : Microsoft Word – i3251.docx (assemblee-nationale.fr)
[vi] Évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale en France – Octobre 2014 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-11/synthese_irct_vf.pdf
[vii] Sous couvert d’une modification rédactionnelle de l’article 55, nouvellement introduit à l’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale
[viii] Le terme de « hors centre » serait impropre ici en ce qu’il inclue l’unité de dialyse médicalisée, non visée au dispositif
Besoins exceptionnels en Imagerie – Arrêt sur images
La réforme des autorisations sanitaires prévue par la loi n° 2016 – 41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est à peine engagée par la DGOS lorsque se finalisent dans presque toutes les régions les travaux relatifs au PRS 2.
En effet, le programme de travail tel qu’arrêté à l’époque débute en 2018, porte notamment sur 18 activités de soins et les reconnaissances contractuelles relevant du secteur MCO, se découpe sur ce dernier en 3 « vagues » ( la 1ère consacrée aux activités interventionnelles [cardiologie, neurologie, oncologie et autres activités interventionnelles], la médecine nucléaire et les urgences, les vagues 2 et 3 concernant la périnatalité, la cancérologie, la chirurgie, l’anesthésie, les soins critiques, la médecine et la dialyse), pour normalement aboutir en 2020.
Intégrant ce retroplanning à leurs travaux les ARS vont selon soit sous tendre, soit énoncer clairement que les SRS publiés ont une temporalité transitoire corrélée aux évolutions législatives et réglementaires à venir liées à la réforme des autorisations sanitaires prévues par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016.
Retards, blocages au sein des groupes de travail et crise sanitaire liée à la Covid vont alors porter un coup d’arrêt aux travaux en cours, y compris pour ceux aboutis et dont le passage devant le Comité National de l’Organisation Sanitaire et Sociale était planifié.
La 2ème vague que nous connaissons laisse à ce jour peu d’espoir de reprise dans des délais courts de l’ensemble de ces travaux et les ARS qui prévoyaient à mi-parcours d’application de leur PRS une révision de celui-ci pour intégrer les réformes annoncées ne peuvent qu’acter du report sine die de cette dernière.
Or, si les objectifs qualitatifs fixés lors de l’élaboration des PRS/ SRS l’ont été au regard d’un cadre juridique existant, l’absence de rénovation de ce dernier étant à ce stade sans incidence sur les autorisations détenues, il n’en est pas de même concernant les objectifs quantitatifs. En effet, parfois ceux-ci ont été fixés avec cette certitude d’une révision à mi – parcours, ce qui devait conduire, parce que les PRS/SRS ont été publiés entre 2018 et 2019, à envisager leur révision, par « volet thématique » notamment dans le courant de l’année 2020, au plus en 2021.
Quelle est alors la marge de manœuvre des ARS dans ce contexte et situation d’avoir d’ores et déjà délivré ou d’être en voie de délivrer pour certaines ce qui correspond à leurs « ultimes » autorisations, c’est-à-dire celles qui à mi-parcours du SRS satisfont aux besoins actuels de la population, mais qui ne pourront satisfaire les besoins futurs de la population, a minima d’ici la révision du SRS ?
Une seule voie : celle du recours au dispositif relatif aux « besoins exceptionnels », dispositif en vertu duquel :
« lorsque les objectifs quantifiés définis par le schéma régional d’organisation des soins sont atteints dans un territoire de santé, le directeur général de l’agence régionale de santé peut constater, après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l’autonomie compétente pour le secteur sanitaire, qu’il existe des besoins exceptionnels tenant à des situations d’urgente et d’impérieuse nécessité en matière de santé publique et rendant recevables, en vertu du quatrième alinéa de l’article L. 6122-9, les demandes d’autorisation ayant pour objet de répondre à ces besoins. Dans ce cas, le bilan mentionné à l’article R. 6122-30 fait apparaître la nature et l’étendue de ces besoins, les objectifs quantifiés de l’offre de soins nécessaire pour y satisfaire, par activités de soins et par équipements matériels lourds, ainsi que les lieux où l’implantation est souhaitée ». ( article R 6122-31 du code de la santé publique).
C’est ce dispositif que les ARS d’Occitanie et d’Ile de France[i] en matière d’imagerie se sont vues contraintes d’appliquer ; ceci est au demeurant peu surprenant à la lecture de chacun de leur « volet imagerie », la première privilégiant « en termes d’installation d’équipements matériels lourds, une évolution prudentielle […] pour atteindre un seuil cible. Ce taux cible à atteindre pour les IRM et scanner TDM peut faire l’objet d’une progression par étapes : un seuil à atteindre dans 2 ans avec une évaluation du respect des conditionnalités[ii], puis son évaluation, objectifs à réévaluer pour les années suivantes », la seconde après avoir rappelé la réforme du cadre juridique des autorisations engagée par la DGOS précisant que « cette réforme annoncée devrait conduire à une révision du SRS à mi-parcours de la période d’application du PRS 2 (fin 2019 début 2020). Les objectifs quantifiés et qualitative pour l’imagerie ont ainsi été établi sur la base du droit positif actuel. »
Décisions des ARS Occitanie et Ile de France fixant les besoins exceptionnels
- C’est au printemps, en pleine vague 1 de la crise sanitaire que l’ARS Occitanie va recourir au dispositif des « besoins exceptionnels » pour ses départements de l’Hérault, du Gard et du Gers, aux motifs dans chacun d’entre eux
« d’éviter des pertes de chance pour les patients induite par un allongement de fait des délais d’attente »
corrélée pour le premier à la nécessité de répondre à une demande croissante d’examens d’IRM, le second de pallier l’absence d’implantation de scanner, le troisième enfin, parce qu’il « existe un risque d’interruption totale de l’accès aux examens d’imagerie pour les patients du bassin auscitain, notamment en cas de panne des appareils installés ou de non renouvellement des contrats de location de ces appareils virgule avec impossibilité d’organiser un report de façon suffisante en réponse aux besoins sur le centre l’allié de Condom ». [iii]
- Quant à la décision publiée tout dernièrement par l’ARS Île-de-France (arrêté n°DOS-2020/2714 du 13 octobre 2020) si elle se situe dans la même veine elle se démarque par l’exposé des motifs multifactoriels qui conduisent aujourd’hui face à la saturation en nombre d’équipement matériels lourds Aurélien Rousseau, DGARS d’Ile de France à recourir au dispositif des « besoins exceptionnels » pour des IRM ( Territoires de Paris, de l’Essonne, de la Seine-Saint-Denis et du Val de Marne,) comme des scanners (Territoires de Paris et la Seine-Saint-Denis).
Cet arrêté, dont nous tenons ici à saluer notamment la clarté et le souci d’un argumentaire aussi bien didactique que pédagogique, illustre parfaitement de notre point de vue le triptyque actuel né de la conjonction entre :
- La saturation des équipements en l’absence de révision des objectifs quantifiés liés à l’absence de révision aboutie du cadre juridique afférent,
CONSIDERANT que lors de la publication du SRS-PRS2 une révision du cadre juridique engagée par la Direction générale de l’Offre de soins devait aboutir fin 2019 à une révision du SRS à mi-parcours ;
qu’en conséquence, les objectifs quantifiés pour l’imagerie n’ont pas été prévus pour satisfaire aux besoins au-delà de cette période ;
que compte-tenu des délais de préparation de cette réforme et de la mobilisation des acteurs de santé pour lutter contre l’épidémie de la COVID-19 qui a touché la France en 2020, aucune révision du SRS n’a pu être conduite ;
– La crise sanitaire liée à la Covid laquelle contraint à la mise en place d’organisations qui ont vocations à s’inscrire dans la durée, qui augmentent les temps de prise en charge et allongent les délais d’attente faisant courir un risque de perte de chance pour le patient,
CONSIDERANT que pour autant les organisations mises en place dans le contexte de crise sanitaire ont renforcé les besoins d’équipements matériels lourds utilisés à des fins diagnostiques :
– le temps de prise en charge par patient est augmenté avec les précautions sanitaires pour limiter le risque infectieux : de +30% en imagerie par résonance magnétique (IRM) et de +15% en scanner selon une estimation communiquée par le Conseil professionnel de la radiologie française (G4) à l’ARS en date du 10 septembre 2020 ;
– les structures doivent disposer d’une « marge » d’équipements pour gérer les crises épidémiques (circuits distincts) et les retards afin de limiter le risque de perte de chance pour les patients induit par un allongement de fait des délais d’attente ;
que ces organisations ont vocation à s’inscrire dans la durée, y compris après la période épidémique actuelle ;
– L’augmentation des prescriptions d’imagerie en coupe encouragée par de nouvelles indications ( notamment endométriose, cancers de la prostate et du sein, scanners thoraciques, urgences…), l’évolution des machines.
CONSIDERANT qu’une augmentation des prescriptions d’imagerie en coupe est encouragée par :
– de nouvelles indications : notamment l’endométriose, les cancers de la prostate (recommandation de l’Association Française d’Urologie d’IRM systématique) et du sein, les scanners thoraciques, les urgences (ex : thrombectomie),
– l’évolution des machines (avec un scanner spectral, par exemple, l’utilisation diminuée de produit de contraste facilite le recours à cet examen) ;
Il en ressort que si
« L’impact de ces évolutions pérennes sur l’offre actuelle a été calculé au regard d’un nombre d’équipement d’imagerie en coupe par million d’habitants, pour tendre
– vers 27 machines d’imagerie par résonance magnétique (IRM) par million d’habitants (soit 30% de plus que les 21 actuellement autorisées en moyenne en Ile-de-France),
– vers 24 scanographes par million d’habitants (soit 15% de plus que les 21 actuellement autorisées en moyenne en Ile-de-France) ;
L’ARS veillera dans le
« respect des objectifs du SRS-PRS2, [….] particulièrement à ne pas déstabiliser les coopérations notamment publiques-privées existantes ou en cours et par conséquent l’imagerie hospitalière et la permanence des soins ; que ce point de vigilance sera pris en compte lors de l’analyse des projets, en particulier en cas de concurrence sur un territoire »;
A souligner, enfin, la prise en compte par l’ARS IDF et de sa transparence à en faire mention dans sa décision de « l’estimation communiquée par le conseil professionnel de la radiologie française (G4) le 10 septembre 2020 », ou encore de la « recommandation de l’association française d’urologie » pour les indications en matière de cancer de la prostate.
A consulter :
- ARS OCCITANIE : arrêté 2020- 1657 du 28 mai 2020 fixant des besoins exceptionnels pour les équipements matériels lourds en Occitanie
- ARS ILE DE FRANCE : arrêté n°DOS-2020/2714 du 13 octobre 2020
[i] Les ARS Auvergne Rhône-Alpes et Pays de la Loire toutes deux évoquent la réforme des autorisations à venir en matière d’imagerie sans précisions particulières
[ii] Nous nous interrogeons sur ce que l’ARS a entendu par « conditionnalités » et la lecture de l’ensemble du volet imagerie à cet égard est peu éclairante.
[iii] Arrêté numéro 2020- 1657 du 28/5/2020 fixant des besoins exceptionnels pour les équipements matériels lourds en Occitanie